結核性胸膜炎合并組織細胞壞死性淋巴結炎一例

黃 玲，王開綠，鄭曉鳳，李文軍，劉艷群，劉 藺，蒙 琴

組織細胞壞死性淋巴結炎 (histocytic necrotizinglymphadenitis，HNL) 又 稱Kikuchi病［1］或 Kikuchi－Fujimato病，是一種由多種病因所致的非腫瘤性淋巴結疾病，好發于青年人，伴高熱、淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大多見，外周血白細胞計數正常或下降，紅細胞沉降率 (血沉)加快、C反應蛋白升高。臨床上常誤診為淋巴結結核、淋巴瘤等，誤診率約40%［2］。本例患者在結核性胸膜炎的治療過程中出現發熱、頸部淋巴結腫大，免疫學檢查異常，經淋巴結活檢病理診斷為HNL，給予抗結核及糖皮質激素治療后痊愈，隨訪2年未復發。提示結核性胸膜炎、HNL及免疫學異常之間可能存在某種內在聯系，結核菌感染可能是HNL及免疫學異常的誘因。

1 病例簡介

患者，男，27歲，因“潮熱、盜汗2個月，胸悶、氣促1個月”入院。患者入院前2個月不明誘因出現潮熱、盜汗，伴乏力、納差，偶有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無胸痛、咯血等不適，未予特殊處理。入院前1個月出現胸悶、氣促，無心悸、水腫等。患者患病以來精神較差，體質量下降約5 kg。入院時查體:體溫37℃，無力體型，全身淺表淋巴結未捫及腫大，右胸第4肋以下叩診濁音，呼吸音消失。血常規:白細胞計數 5.81×109/L，中性粒細胞分數 0.650，淋巴細胞分數0.170，血紅蛋白121 g/L，血小板216×109/L;結核菌素試驗 (PPD)(+);血結核抗體 (TBAb)弱陽性;痰涂片抗酸染色 (－);血沉61 mm/h;C反應蛋白61.3 mg/L;胸腔積液常規:李凡他 (Rivalta)試驗 (++)，白細胞計數6×106/L，胸腔積液生化:蛋白 (TP)53.2 g/L，腺苷脫氨酶 (ADA)33 U/L，乳酸脫氫酶 (LDH)274 U/L;胸腔積液涂片抗酸染色 (+);胸腔積液脫落細胞學檢查 (－)。胸部CT:右側胸腔積液。胸腔B超:右側胸腔中量積液。給予異煙肼0.3 g，1次/d;利福平0.45 g，1次/d;吡嗪酰胺1.5 g，1次/d;乙胺丁醇0.75 g，1次/d，并行胸腔穿刺抽出胸腔積液730 ml。抗結核治療10 d后，患者潮熱、盜汗、氣促減輕，但仍感乏力、納差。治療13 d后，患者出現發熱，體溫36.4～39.6℃，多在夜間出現，為弛張熱型。加用潑尼松40 mg/d，臨時使用柴胡、安痛定，體溫下降后又升高。治療18 d后，患者出現雙側頸部淋巴結腫大伴壓痛。查人類免疫缺陷病毒 (HIV)(－);瘧原蟲 (－);肥達氏－外斐氏試驗 (－);血培養 (－);復查血常規:白細胞計數3.35×109/L，中性粒細胞分數0.373，淋巴細胞分數0.445;免疫學檢查:IgG 23.9 g/L，IgA 3 130 mg/L，IgE 776.08 U/ml，循環免疫復合物(CIC)0.16 OD，抗核抗體 (ANA)+1∶100斑點型，抗干燥綜合征A抗體 (抗SSA)(++)，抗干燥綜合征B抗體 (抗SSB)(+)。取左側頸部淋巴結活檢，病理學檢查示:HNL(見圖1)。給予甲潑尼龍80 mg，2次/d，連用3 d，改為琥珀氫化可的松100 mg，2次/d，連用3 d，再改為琥珀氫化可的松150 mg，1次/d，連用3 d，后改為潑尼松40 mg/d，逐漸減量停藥，糖皮質激素總療程35 d。患者體溫恢復正常，腫大淋巴結消失。抗結核治療3個月后，患者潮熱、盜汗、氣促、乏力、納差消失，體質量增加，復查胸部CT:右側少量胸腔積液;胸部B超:右側少量胸腔積液。繼續抗結核治療至9個月，復查胸部CT:右側胸膜增厚，停抗結核治療。隨訪頸部淋巴結、血常規、胸部CT兩年無異常發現，患者拒絕免疫學復查。

圖1 左頸部淋巴結活檢病理學檢查低倍放大 (HE染色)Figure1 Pathological results of left cervical lymph node

2 討論

本例患者以潮熱、盜汗、胸悶、氣促入院。入院時體溫正常，消瘦，全身淺表淋巴未捫及腫大，右側胸腔積液征。白細胞計數正常，PPD皮試 (+)，血TBAb弱陽性，血沉加快、C反應蛋白升高。胸部影像學檢查示:右側胸腔積液。胸腔積液檢查提示滲出液，胸腔積液涂片抗酸染色 (+)，診斷結核性胸膜炎，予抗結核治療，患者潮熱、盜汗、氣促減輕。之后患者出現發熱，復查血常規白細胞計數下降，淋巴細胞百分數增高，進行一些相關檢查無陽性發現，考慮類赫氏反應，加用口服潑尼松并于臨時對癥處理，體溫下降后又升高。此后患者出現雙側頸部淋巴結腫大伴有壓痛。行左側頸部淋巴結活檢術，病理學檢查示:HNL。予甲潑尼龍、琥珀氫化可的松靜脈使用，后改為潑尼松，逐漸減量停藥，患者體溫恢復正常，腫大淋巴結消失。繼續服用抗結核藥物至9個月，復查胸部CT病變消失，停抗結核治療，隨訪2年無異常發現。從該患者臨床經過來看，結核性胸膜炎合并HNL的診斷是成立的。

該病例有以下幾個方面值得探討:(1)該患者在抗結核治療的過程中出現發熱、淋巴結腫大，按照一元論的原則首先考慮類赫氏反應或淋巴結核，但淋巴結活檢病理學檢查未提示毛細血管擴張滲透性增加、中性粒細胞滲出、巨噬細胞、淋巴細胞聚集成結節等類赫氏反應的表現及干酪樣壞死、類上皮樣細胞、郎漢斯巨細胞或查見結核桿菌等淋巴結核的表現，不支持類赫氏反應或淋巴結核。故在結核性胸膜炎的病程中若出現發熱、淋巴結腫大等，除考慮類赫氏反應、淋巴結核、淋巴瘤等，還應考慮合并HNL，盡早行淋巴結活檢以明確。據報道，HNL是一種免疫相關疾病，其病因除了病毒感染以外，還可能與包括結核在內的分枝桿菌感染有關［3－4］。本病例可能是該學說的又一個例證。(2)本病例免疫學檢查異常。楊佩珍等［5］報道結核感染可引起自身免疫性疾病。其機制可能為機體感染結核菌后，菌體釋放可溶性結核蛋白，激活機體細胞和體液免疫，產生抗核抗體、循環免疫復合物等，出現免疫學異常。HNL病因尚不清楚，鐘英強等［6］研究發現可能與感染病毒、弓形蟲、結核桿菌等引起超敏反應或自身免疫性反應有關，多數預后良好，但亦可與各種自身免疫性疾病相關聯，如系統性紅斑狼瘡 (SLE)、結節硬化癥、多發性關節炎等。林瑩等［7］報道1例SLE合并 HNL;巫斌［8］報道1例 HNL演變為SLE，亦有報道稱若抗核抗體陽性，則可能發展為SLE。本例患者結核性胸膜炎、HNL診斷明確，免疫學檢查IgG、IgA、IgE、循環免疫復合物增高，ANA、抗SSA抗體、抗 SSB抗體陽性，故推測結核性胸膜炎、HNL與免疫學異常/自身免疫性疾病在發病機制上可能有某種聯系，就本例患者而言，推測結核菌感染為HNL與免疫學異常的病因。由于目前少見有報道，故對于診斷為結核性胸膜炎、HNL或兩者合并存在的患者有必要行免疫學檢查及加強隨訪，以觀察患者的轉歸。(3)本例患者出現發熱、淋巴結腫大等表現，使用口服潑尼松后癥狀緩解不明顯，后靜脈給予甲潑尼龍、琥珀琥珀氫化可的松，以上癥狀很快消失，再改為潑尼松口服，逐漸減量停藥，癥狀未再復發。本例患者治療經過表明，結核性胸膜炎并HNL，且又伴有 ANA陽性的患者，全身炎癥反應較重，選用作用較強的糖皮質激素靜脈使用，可較快緩解病情。當然，本例僅為個案，尚需較大的樣本量來研究證實。

1 Kikuchim.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis［J］.Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi，1972，35(3):379－380.

2 Menasce LP，Banerjee SS，Edmondson D，et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis Kikuchi－Fujimoto disease:continuing diagnostic difficulties［J］.Histopathology，1998，33(3):248－254.

3 廖新波，莊恒國，林華歡，等.組織細胞壞死性淋巴結炎［J］.臨床與實驗病理學雜志，2001，17(2):117－119.

4 丁順利，趙天如，張乃鑫，等.結核性淋巴結炎:組織細胞性壞死性淋巴結炎樣變型［J］.天津醫藥，1997，25(3):166.

5 楊佩珍，閔偉琪，鄭錫銘，等.結核感染與自身免疫疾病［J］.中華結核和呼吸雜志，1993，16(5):261.

6 鐘英強，黃花榮，李海剛.組織細胞性壞死性淋巴結炎的臨床和病理特征［J］.美國中華健康衛生雜志，2000，3(10):15－18.

7 林瑩，鐘英強，李海剛.SLE合并組織細胞壞死性淋巴結炎1例報告［J］.新醫學，2002，33(7):425－427.

8 巫斌.組織細胞壞死性淋巴結炎演變為系統性紅斑狼瘡伴曲霉菌感染1例［J］.福建醫科大學學報，2005，39(2):120.