踝臂指數與急性冠脈綜合征患者冠狀動脈病變的關系及其預測價值

張曉東，李 易，董穎捷，李健美，劉淑靜

急性冠脈綜合征 (ACS)是冠心病的急癥，涵蓋了不穩定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死 (大部分演變為非Q波心肌梗死)、ST段抬高性心肌梗死 (大部分演變為Q波心肌梗死)及猝死等一系列冠心病臨床病理生理狀態。其共同的病理生理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血。踝臂指數(ABI)作為反映動脈硬化的指標日益受到重視，本研究通過探討ABI和不同冠狀動脈病變ACS的相關情況，以及ABI對ACS的預測價值，為早期干預和控制ACS提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年8月—2010年8月云南省第二人民醫院 (昆明醫學院第四附屬醫院)和河南黃河三門峽醫院心內科250例因擬診冠心病而行冠狀動脈造影 (CAG)的患者為研究對象。排除其中因患有其他明顯影響ABI的疾病(先天性心臟血管畸形、風濕性心臟病、大動脈炎、主動脈夾層、繼發性高血壓、心力衰竭、甲狀腺功能亢進、貧血、心房纖顫、既往曾接受過經皮冠狀動脈成形術、冠狀動脈旁路移植術或溶栓術、因截肢或創傷不能行ABI測量或不愿意行ABI測量者)或資料不全者30例，最后納入研究的共220例，其中男151例，女69例;年齡 30～87歲，平均 (59.09±11.17)歲。依據造影結果分為:ACS組130例，其中男105例，女25例，年齡37～87歲，平均 (61.25±10.97)歲。非ACS組90例，其中男46例，女44例，年齡30～83歲，平均(55.98±10.77) 歲。

1.2 ABI的測量及計算 采用日本科林公司全自動動脈硬化測試儀 (VP1000)，由專人負責 (事先不知道CAG等檢查結果)。測量前患者靜息5 min，測量四肢血壓，計算脈壓、平均動脈壓 (MAP)和ABI。單側ABI為該側踝動脈與雙側肱動脈收縮壓的最高值之比，最后取雙側ABI的最低值。ABI的判斷標準依據美國心臟學會 (AHA)1993年制定的標準:0.9＜ABI＜1.3為正常;ABI≤0.9為有動脈阻塞的可能性。

1.3 冠狀動脈造影 采用Judkins法，按常規標準技術依次行左冠狀動脈和右冠狀動脈造影，評定冠狀動脈病變支數及其程度。病變冠狀動脈支數:CAG顯示腔徑狹窄≥50%的病變累及左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支的支數。分組:單支病變組 (27例)定義為1支主要血管 (左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支)狹窄程度≥50%，雙支病變組 (46例)和三支病變組 (57例)分別為2支或3支主要血管狹窄程度≥50%。對于左主干病變者，無論左前降支和回旋支有無病變，均歸入雙支病變組;若同時合并右冠狀動脈病變則歸入三支病變組。

1.4 Gensini積分的計算 目前國內外評價冠狀動脈狹窄程度多采用Gensini積分系統。積分方法為:將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈，對每支血管病變程度進行定量評定:狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分;不同冠狀動脈的積分乘以相應系數:左主干病變×5，左前降支×2.5，中段×1.5，遠段×1;第一對角支×1，第二對角支×0.5;左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5;右冠狀動脈近、中、遠段和后降支均×1。最終積分為各支分支積分之和。

1.5 統計學方法 所有資料先進行正態性檢驗。計數資料以例數和百分數表示，采用χ2檢驗;計量資料以 (±s)表示，用t檢驗和單因素方差分析。多因素分析分別采用多元線形回歸和Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 非ACS組和ACS組ABI的比較 非ACS組ABI為(1.12±0.10)，ACS組ABI為 (0.96±0.12)，兩組比較差異有統計學意義 (t=9.898，P＜0.001)。

2.2 不同冠狀動脈病變范圍間ABI的比較 根據CAG結果將ACS組分成3個亞組:單支組ABI為 (1.01±0.15)，雙支組ABI為 (0.99±0.17)，三支組 ABI為 (0.91±0.12)。3組ABI比較，差異有統計學意義 (F=5.93，P=0.0035)。其中，雙支組與單支組比較，差異無統計學意義 (q=0.8013，P＞0.05);三支組低于單支組，差異有統計學意義 (q=4.1578，P＜0.05);三支組低于雙支組，差異有統計學意義(q=3.9208，P ＜0.01)。

2.3 Gensini積分與ABI的關系 ABI以0.9為界進行分組，ABI≤0.9組共48例，ABI＞0.9組共82例，單因素方差分析結果顯示Gensini積分ABI≤0.9組 (1.69±0.25)明顯高于ABI＞0.9組 (1.50±0.26)，差異有統計學意義 (t=4.0779，P=0.0001)。以ABI為自變量，以Gensini積分為因變量，進行單因素相關分析，結果表明，Gensini積分 (冠狀動脈狹窄程度)與ABI呈負相關 (r=－0.311，P=0.001，見圖1)。

2.4 ABI對ACS的預測價值 ABI≤0.9預測ACS的敏感性為30.2%，特異性為90.1%，準確性為54.3%，陽性預測值為85.5%，陰性預測值為43.7%。

圖1 ABI與Gensini積分關系的散點圖Figure1 Scatter diagram of the relationship between ABI and Gensini credits

3 討論

ACS包括心源性猝死、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死和不穩定性心絞痛。硬化的斑塊由原來的穩定狀態進入一種不穩定狀態，在此動態變化過程中斑塊破裂以及血栓形成是造成ACS最重要的病理基礎［1］。如何識別和干預不穩定斑塊，預測及防治ACS發生是人們所普遍關心的問題。早期發現動脈粥樣硬化臨床前期病變 (PCA)，并進行及時有效的干預，是控制心血管事件的關鍵和根本措施。作為評估動脈硬化的指標ABI的作用日益引起人們的重視。

ABI是指踝部動脈收縮壓 (通常取脛后動脈或足背動脈)和肱動脈收縮壓的比值，是一種診斷外周動脈疾病 (peripheral arterial disease，PAD)，評估其預后的簡單、有效、無創的方法［2］。ABI降低與心腦血管疾病有顯著相關性［3］，美國的ATPIII已將根據ABI異常診斷的PAD定為冠心病危癥。ABI異常是患者死亡事件的強有力的預測因子，并且ABI與患者的死亡率呈負相關［4］。胡大一等［5］研究顯示:在我國冠心病和缺血性卒中高?；颊咧邢轮玃AD患病率為34.3%，且只有6.3%被診斷，93.7%的患者未得到明確診斷。所以胡大一教授有一個說法，叫“病在腿上，險在心上”。本研究顯示:非ACS組和ACS組比較，ABI有顯著性差異，且三支病變組ABI低于單支組和雙支組。與美國學者Park等［6］研究結果相吻合，在其入選研究的118名ABI降低的患者中，有75%的患者存在冠狀動脈病變，69%的患者存在主動脈鈣化或左房室瓣鈣化;這與Otah等［7］研究結果也相吻合。進一步提示ACS的發病是在狹窄血管的基礎上不穩定斑塊破裂所致，有單支病變狹窄較輕的不穩定斑塊破裂所致，也有多支病變基礎上或嚴重狹窄病變基礎上斑塊破裂導致原有狹窄加重所致。本研究顯示ABI≤0.9對預測 ACS的敏感性和特異性分別為36.2%和90.1%。陽性預測值為85.5%，陰性預測值為43.7%。AHA也公布了Doobay等［8］的研究結果，他們發現ABI＜0.9預測將來發生冠心病的敏感性和特異性分別為16.5%和92.7%。我國學者胡大一等［9］認為ABI≤0.9是預測冠狀動脈嚴重病變的最佳截斷值，其敏感性為35.48%，特異性為95.92%，本研究與以上結果基本相吻合;同時研究發現糖尿病是男性和女性ABI異常的獨立危險因素。因為糖尿病多引起肢體遠端、多節段性的動脈粥樣硬化，并且由于高血糖可以促進動脈粥樣硬化的進展，高血糖狀態下，易形成糖基化終產物，血液黏滯度增高，血栓形成，血管收縮導致動脈粥樣硬化形成［10］。因此，ABI不僅可用于心血管高?；颊叩奈ｋU分層，且可作為一個評價預后的可靠指標［11］，以期實現早預防，早治療。

1 Ohba T，Mizuno K.Angioscopic evaluation of the coronary atherosclerotic plaques［J］.Nippon Rinsho，2009，59(2):863－866.

2 Aboyans V，Lacroix P，Ferrieres J，et al.Ankle－brachial index:An essential component for the screening，diagnosis and management of peripheral arterial disease［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2004，97(2):132－138.

3 Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE.et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7－year follow－up study［J］.J Clin Epidemiol，2004，57:294－300.

4 張曉東，李易，李建美.踝臂指數與脈搏波速對冠狀動脈病變的預測價值［J］.中國全科醫學，2008，11(11):2094.

5 胡大一，王領軍，余金明，等.踝臂指數評價高危病患者下肢外周動脈病多中心臨床研究［J］.中國醫刊，2005，40(1):36－38.

6 Park H，Das M，Aronow WS，et al.Relation of decreased ankle－brachial index to prevalence of atherosclerotic risk factors，coronary artery disease，aortic valve calcium，and mitral annular calcium［J］.Am J Cardiol，2005，95(8):1005－1006.

7 Otah KE，Madan A，Otah E，et al.Usefulness of an abnormal ankle－brachial index to predict presence of coronary artery disease in African－Americans［J］.Am J Cardiol，2004，93(4):481－483.

8 Doobay AV，Anand SS.Sensibility and specificity of the ankle－brachial index to predict future cardiovascular outcomes:Systematic review［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(7):1463－1469.

9 胡大一，楊士偉，陳捷.踝臂指數對冠狀動脈狹窄程度的預測價值［J］.中國醫刊，2005，40(4):46－48.

10 Paul M，Rachel P，Kristi R.Relationship between HbA1clevel and peripheral arterial disease［J］.Diabetes Care，2005，28(7):1981－1987.

11 Dermott MM，Liu K，Criqui MH，et al.Ankle brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:the multiethnic study atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol，2009，162(1):33－41.