慢性腎功能不全患者同型半胱氨酸及C－反應蛋白水平與頸動脈粥樣硬化的相關性研究

齊中意，李 萍，彭湘鶴，趙艷輝

慢性腎病是引起心腦血管疾病的危險因素。慢性腎病往往與高齡、高血壓、糖尿病等冠心病危險因素伴發，也與炎癥反應加劇、內皮功能異常、同型半胱氨酸 (Hcy)血癥、凝血因子激活等動脈硬化的共同機制有關。C反應蛋白 (CRP)是重要的炎性標記物，相關研究表明，CRP是發生心肌梗死、腦卒中等血管性疾病的獨立預測因素［1］，Hcy主要通過對血管內皮細胞功能、血管平滑肌細胞、凝血功能及脂質過氧化的影響對心血管系統產生毒性作用［2］。本研究旨在檢測慢性腎功能不全患者的Hcy、CRP水平，并分析其與頸動脈內中膜厚度(IMT)及頸動脈斑塊面積的相關性，為慢性腎功能不全患者的治療及心腦血管病的預防提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2010年4月在我院血液透析中心長期維持性透析的75例慢性腎功能不全5期患者為研究對象，所有患者的診斷符合K－DOQI慢性腎臟病分期標準。其中男47例，女28例;年齡42～78歲，平均 (59.7±7.1);病程10個月～30年;其中慢性腎小球腎炎38例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病9例，梗阻性腎病5例，多囊腎1例。正常對照組為年齡及性別與患者基本匹配的健康人 (均為健康體檢者并自愿做相關檢查)20例，男10例，女10例，年齡31～68歲，平均 (48.0±11.0)歲，無腎病、動脈硬化及心腦血管病史。

1.2 方法

1.2.1 Hcy和CRP水平的檢測 3組受檢者均于清晨空腹采靜脈血，并在1 h內離心分離血清。采用北京九強生物技術有限公司提供的Hcy試劑盒，運用循環酶法在日立公司7170A型全自動生化分析儀上檢測Hcy水平，具體操作按說明書進行。采用酶標多克隆抗體夾心法測定CRP水平，由美國伯樂公司生產的550型酶標儀測定，試劑盒由美國DSL公司提供。

1.2.2 頸動脈IMT測定 采用GE Logiq S6彩色超聲診斷儀，選擇M12L線陣探頭，頻率6～12 MHz。患者取仰臥位，常規掃查頸動脈，管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為IMT，在此處及其前后1 cm處測3次，取平均厚度。IMT正常值＜0.9 mm，如＞1.0 mm為內膜增厚，＞1.2 mm為斑塊形成。根據組織病理學研究和斑塊的影像學特點將斑塊分為:軟斑，斑塊突出于管腔內，呈均勻低回聲或混合性回聲，表面有連續的回聲輪廓及光滑的纖維帽;硬斑，斑塊回聲增強，可伴有明顯聲影;潰瘍斑，斑塊呈混合性回聲，表面不平滑，有“壁龕”樣影像。斑塊面積的計算方法:分別測量每個斑塊的3條直徑，選擇數值最大的兩條徑線作為長、寬相乘計算斑塊面積。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料以(±s)表示，多樣本均數間比較采用單因素方差分析，相應指標的關系用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組受檢者的Hcy及CRP水平比較 血液透析組及未行血液透析組的Hcy及CRP水平明顯高于正常對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，血液透析組的Hcy水平高于未行血液透析組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，而血液透析組的CRP水平與未行血液透析組比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 3組受檢者的血漿Hcy及CRP水平比較 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

表1 3組受檢者的血漿Hcy及CRP水平比較 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

注:與正常對照組比較，*P＜0.01，▲P＜0.05;與未行血液透析組比較，△P＜0.05

組別 例數 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)正常對照組 20 15.27±1.31 1.52±0.31未行血液透析組 39 22.07±2.47* 4.21±0.19▲血液透析組 36 26.39±4.01＊△ 5.63±0.96▲F 值14.675 4.783 P值0.003 0.0213

2.2 3組受檢者的頸動脈IMT及面積比較 血液透析組及未行血液透析組的頸動脈IMT及斑塊面積明顯高于正常對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，正常對照組均無頸動脈斑塊(見表2)。

2.3 兩組患者的斑塊檢出率及斑塊類型比較 未行血液透析組斑塊檢出率為80.26%(31/39)，兩側頸動脈斑塊總數為79個，血液透析組斑塊檢出率為91.67%(33/36)，兩側頸動脈斑塊總數為117個，兩組斑塊類型的構成比間差異無統計學意義 (P＞0.05)，均以軟斑為主 (見表3)。

2.4 慢性腎功能不全患者血漿Hcy及CRP水平與頸動脈IMT的關系 血液透析組患者血漿Hcy、CRP水平與頸動脈IMT呈正相關 (相關系數分別為0.735和0.697，P＜0.05);未行血液透析組患者血漿Hcy、CRP水平與頸動脈IMT亦呈正相關(相關系數分別為0.794和0.596，P＜0.05)。

表2 3組受檢者的頸動脈IMT及斑塊面積比較 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

表2 3組受檢者的頸動脈IMT及斑塊面積比較 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

注:與正常對照組比較，▲P＜0.05

組別 例數 IMT(mm) 斑塊面積(mm2)正常對照組 20 0.64±0.240未行血液透析組 39 1.29±0.52▲ 0.69±0.21▲血液透析組 36 1.38±0.35▲ 0.78±0.16▲F 值5.687 2.046 P值0.036 0.027

表3 兩組患者的斑塊類型比較〔n(%)〕Table3 Comparison of the type of plaques between two groups

3 討論

慢性腎功能衰竭患者是心腦血管疾病的高發人群，患者因體內毒素的蓄積，高血容量，腎性高血壓等綜合因素，引起心臟及全身動脈的損害，嚴重影響預后。最近的一些流行病學研究證實腎功能不全是心血管疾病的獨立危險因素，并且這種相關性在無其他心血管病高危因素的人群中亦得到了證實［3－5］。因此，盡早提示診斷可指導臨床及時采取有效治療措施，延長患者的生存期。

Hcy是蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫氨基酸，其代謝依賴VitB6、VitB12、葉酸等物質。目前大量研究已證實它是一般人群導致動脈硬化的獨立危險因素，其水平與心血管疾病的程度及預后密切相關，與動脈硬化、心肌梗死、腦血管疾病的發生、發展均有關。腎臟是清除血漿Hcy并將其進一步代謝的主要臟器，Hcy主要通過對血管內皮細胞功能、血管平滑肌細胞、凝血功能及脂質過氧化的影響對心血管系統產生毒性作用［2，6］。

微炎癥反應狀態在慢性腎功能不全患者體內普遍存在，研究證實30%～50%的透析前期、血透及腹透患者體內有炎癥活動的證據——血清CRP升高，35%～65%的規律性血透的終末期腎病患者表現出慢性持續性炎癥狀態。慢性腎功能不全的并發癥 (如高容量負荷、代謝性酸中毒、貧血)、氧自由基損傷、傳統意義上的尿毒癥毒素 (如肌酐、尿素氮、β2－微球蛋白、游離甲狀旁腺素等)及新近認識的尿毒癥毒素均是促進炎癥發展的危險因素。

本研究結果顯示血液透析組及未行血液透析組的血漿Hcy水平明顯高于正常對照組，血液透析組血漿Hcy水平高于未行血液透析組，提示隨著腎功能衰竭程度的加重Hcy水平升高，這與以往的研究結果相似［7］。血液透析組及未行血液透析組血漿CRP水平明顯高于正常對照組，血液透析組CRP水平較未行血液透析組有所升高，但差異不具有統計學意義，表明慢性腎功能不全患者體內普遍存在微炎癥反應，血液透析組炎癥因子活躍程度有可能較未行血液透析組高。

近年來，有研究表明炎癥反應是動脈硬化內膜血管新生的重要誘導因素。大量基礎研究證實，炎癥是斑塊發生、發展乃至破裂的核心因素，尤其在不穩定斑塊中，高敏C反應蛋白(hs－CRP)及其他多種炎性細胞因子明顯升高，成為斑塊破裂導致急性臨床事件的促發因素［8］。頸動脈硬化可很好地反映全身動脈硬化程度，間接反映冠狀動脈、腦動脈、外周動脈硬化的程度［9］，本研究中血液透析組及未行血液透析組頸動脈IMT及斑塊面積明顯高于正常對照組，正常對照組均無頸動脈斑塊;未行血液透析組斑塊檢出率為80.26%，兩側頸動脈斑塊總數為79個，血液透析組斑塊檢出率為91.67%，兩側頸動脈斑塊總數為117個，兩組均以軟斑為主，結合各組血漿Hcy、CRP水平，進一步說明慢性腎功能不全患者體內炎癥反應活躍，炎癥浸潤與動脈硬化的形成及其并發癥的發生密切相關，促進了動脈硬化斑塊的形成。同時，腎功能不全患者血漿Hcy、CRP水平與頸動脈IMT呈正相關，進一步證實Hcy、CRP水平可以反映腎功能的損害，促進頸動脈硬化的發生和發展，是動脈硬化的危險因素。因此，臨床上對此類患者應引起足夠的重視，加強對其隨訪與追蹤觀察，并積極采取必要的防治措施，預防心腦血管事件的發生，延長患者生存期。

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8 Li JJ，Fang CH.C－reactive protein in not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease［J］.Med Hypotheses，2004，62(4):499－506.

9 李陽，郭立柱.探討老年高血壓病患者血壓晝夜節律變化與頸動脈斑塊關系［J］.臨床超聲醫學雜志，2009，11(7):456.