新型農村合作醫療對農民醫療籌資公平性的影響分析*

席保玲 陳在余 馬愛霞

一、引言

2000年世界衛生組織(WHO)對191個國家醫療籌資系統的公平性進行了評價，中國倒數第四位。自此，我國學者對籌資公平的研究開始不斷深入。有學者調研發現，2001年全國醫療籌資公平性低于WHO的測量結果，但剔除災難性支出家庭的數據后，全國醫療籌資公平性可提高56%[1]，即農村低收入家庭的籌資不公平對我國整體的籌資公平有較大影響。鑒于此，有些學者認為擴大合作醫療覆蓋面有助于緩解災難性支出帶來的籌資不公平[2]。我國2003年開始實施新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），2004年調查顯示，農村低收入人群的籌資不公平程度仍較為嚴重[3]。同時有研究表明，低收入者在新農合中得到的補償低于高收入者，即 “窮人補貼富人”[4]。第四次全國衛生服務調查也顯示，2008年我國農村地區居民應門診而未門診和應住院而未住院的比例分別達到35.6%和20%；應住院未住院的病人中70.3%是由于經濟困難或費用太高而沒有采取相應措施，而住院后要求出院的病人中54.5%是由于經濟困難或花費太多。由此表明我國農村居民的衛生籌資是不公平的，而合作醫療對不公平的改善程度及其發展趨勢則是本文的關注重點。

二、文獻綜述

國外對籌資公平的研究相對成熟，2000年后國內相關研究增多。對于公平的理解，研究者們普遍認為是社會效用的最大化，并將其分為水平公平和垂直公平。其中水平公平是指具有同等支付能力的人的籌資額度相同；垂直公平是指具有不同支付能力的人的籌資額度應與支付能力的高低相對應。對籌資公平的研究，國內外學者主要從以下兩方面展開：

一是針對籌資的參與者，分別從家庭和政府的角度對醫療籌資公平進行分析。以家庭為研究對象的文獻較多，Wagstaff A和van Doors1aer E(1992)采用家庭數據對10個經濟合作與發展組織（OECD）國家的籌資狀況進行分析，分別對垂直公平和水平公平進行了測算和比較，其中水平公平的測算方法為Suits指數，垂直公平的測算方法為Kakwani指數[5]，這兩種方法都以集中指數為基礎計算。而Mohammad Abu-Zaineh(2008)認為，與傳統的從集中指數角度考慮問題相反，指數分解的方法更有利于找出引起籌資不公平的原因，并用增值指數分解（va1ue-added of the disaggregate approach）的方法，對巴勒斯坦的約旦河西岸以及巴沙地區之間的籌資公平性進行了分析[6]。在我國，解堊（2009）以及魏眾、古斯塔夫森(2005)同樣使用家庭數據，運用集中指數分解的方法對醫療籌資的公平性進行了分析，并著重分析了引起不公平的原因[7-8]；應曉華（2003）采用了WHO推薦的IFFC指數[1]，更多學者則用Kakwani指數對籌資公平進行評價[9]。從政府角度研究籌資不公平的文章較少，謝曉添等（2007）對城鄉以及地區間的衛生支出不公平等進行了測算，認為我國政府的財政支出是不公平的[10]。

二是針對整個籌資系統。Sherry A.G1ied（2008）從公平和效率的角度對不同的衛生籌資策略進行了評價，通過對10個OECD國家的政策比較發現，衛生籌資的大部分金額都分配給了中高收入群體[11]。Samantha Smith（2008）采用資金流動的方法對籌資系統的公平性進行測量，包括對衛生系統籌資和分配兩種功能的評價，并認為Kakwani指數測量出的籌資系統累進性不能完全體現籌資系統的不公平性，資金流動的方法能彌補這個缺陷[12]。

綜上所述，國內外學者雖然在方法上不斷創新，但多從靜態角度分析醫療籌資狀況，不利于觀察醫療籌資的長期效果及其變化趨勢。本文則著重從動態的角度對合作醫療的籌資公平進行評價，針對性較強，一定程度上彌補了這類研究的不足。

三、數據來源及研究方法

本研究所采用的數據來源于北卡羅來納大學所做的中國家庭營養與健康調查（CHNS），該調查覆蓋了我國東、中、西部不同地區，采用的調查方式是多階段分層整群隨機抽樣，有一定的代表性。本文使用了CHNS中的2000年、2004年和2006年的數據，跨越了新農合實施前后的三年，雖然選擇的時間范圍較早，但能讓我們對過去合作醫療的籌資效果有清楚的認識，對將來我國新農合籌資政策的制定也有很大的指導意義。

調查問卷中涉及到的保險形式包括商業保險、公費醫療、合作醫療以及其他醫療保險。本研究納入了具備完整醫療支出數據的家庭作為研究整體，其中參加合作醫療的家庭參合前后對居民籌資公平的整體影響是本研究的重點。研究涉及的指標主要有居民收入和醫療支出，其中居民收入指家庭人均收入；醫療支出包含三部分：醫療費用、保健服務費以及保險費。

本文以家庭籌資為出發點，通過計算Kakwani指數，對農村居民參合前后的公平性進行分析和比較。該方法最早被Kakwani用以測量稅收的累進度[13]，后被衛生領域的研究者引入，測量衛生籌資的累進性。而Kakwani指數的優點之一是便于比較不同籌資方式的公平性，同時，通過圖形我們還可以觀察籌資政策對不同收入群體公平性的改善程度。Kakwani的計算公式如下：

其中 πk為 Kakwani指數， Cpay為醫療支出集中指數，Ginc為醫療支出前的Gini系數。若Kakwani指數＞0，則說明居民的醫療支出所占比例小于相應的收入所占比例，籌資制度是累進的；若Kakwani指數＜0，則說明居民的醫療支出所占比例大于相應收入所占比例，籌資制度是累退的；若Kakwani指數為0，則說明居民的醫療支出所占比例與相應收入所占比例相等，即洛侖茲曲線與醫療籌資集中曲線重合。所以，兩條曲線距離越近，籌資方式的垂直公平性越高。

農村居民參合前后醫療籌資垂直公平的變化，是本文研究的重點之一。為了計算新農合對農村醫療籌資公平的影響，本文對數據進行了如下處理：（1）篩選出醫療支出、收入和家庭人口數據完備的農村家庭，作為研究整體；（2）分別計算所有家庭參合前和參合后的醫療支出：參合前醫療支出=醫療費用+保健費用，參合后醫療支出=參合前醫療支出+保險金－政府報銷；（3）根據提取出的醫療支出、家庭收入及人口數據，計算參合前后的Kakwani指數。

四、實證結果

研究結果如表1所示，三年的Kakwani指數都小于0，說明合作醫療的籌資一直是累退的；其次，參合后的Kakwani指數一直低于參合前，說明合作醫療并未起到提高籌資公平性的作用；另外，Kakwani指數表現出先降后升的趨勢，但2006年的醫療籌資公平性仍低于2000年。

表1 Gini系數以及參加合作醫療前后的Kakwani指數

圖1至圖3表示每一年農村居民參合前后醫療籌資曲線的變化。首先從表1可知，2000年居民參合后整體籌資公平性下降；而圖1顯示，2000年收入較低的50%居民參合后醫療籌資公平性降低，收入較高的50%居民公平性則有一定程度的提高。由上可知，低收入者籌資公平性降低的幅度必大于高收入者公平性提高的幅度；此外從曲線的發展趨勢看，收入較高的40%居民籌資前后的公平性均顯著高于低收入者。可見2000年我國合作醫療的政策更有利于高收入者。

2000年政府實施的合作醫療政策是“個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”，采取自愿原則。在個人籌資為主且自愿的原則下，高收入居民參加合作醫療的可能性更高，因此合作醫療給高收入者帶來實惠的幾率也更大。

圖1 2000年農村居民籌資狀況

2004年新型農村合作醫療已經實施，從圖2可以看出，參合前后的醫療籌資集中曲線較2000年更為接近，說明參合前后居民籌資狀況變化不大。其次，2004年收入較低的50%居民籌資公平性降低，而收入較高的50%居民參合前后公平性變化不大。可見2004年的籌資政策只加重了低收入者醫療籌資的不公平，對高收入者影響微乎其微。盡管2004年居民參合前后的公平性變化不大，但整體籌資公平性卻是三年中最低的，2004年我國農村合作醫療繼續實施了有利于收入較高者的政策。

2004年的醫保政策中，國家只是硬性規定了每個參加新農合居民的籌資額度，而并未考慮到農民實際的收入水平。但由于補償水平不高，參合成員中高收入農民有可能利用了更多的醫療資源，因此導致合作醫療的累退性日趨嚴重是必然的，出現“窮人”補貼“富人”的現象。

圖2 2004年農村居民籌資狀況

圖3顯示，從居民參合前后的比較看，2006年70%的低收入居民參合后籌資公平性降低，相比于2000年，有更多居民參合后籌資公平性降低。從曲線的發展趨勢看，中等收入居民的醫療籌資公平性相對較高，處于收入兩端的居民籌資公平性較差。2006年的籌資政策相比其他年份，更有利于中等收入的居民。

圖3 2006年農村居民籌資狀況

2006年，我國政府加大了對參加新農合居民的補償，從最初每人10元增加到20元。從實施效果看，醫療籌資公平性雖不及2000年，但可喜的是，中等收入居民的公平性卻有較大提升。究其原因，筆者認為有以下幾點：一是居民收入的增長速度不及醫療費用的增長，且收入差距擴大（表1），使得垂直公平得不到有效提升；二是補償力度的加大使醫療服務的價格相對降低，更有利于中等收入居民就醫。

五、結論

本研究采用CHNS的數據，對2000～2006年我國農村居民醫療籌資公平性及其變化進行了分析和比較，重點觀察合作醫療對農村居民醫療籌資公平的改善程度，研究結果主要為：（1）從參合前后的變化看，2000年除收入較高的50%居民外，其余農村居民參合后的公平性降低，即截至2006年，新農合并未起到提高農村居民醫療籌資垂直公平性的作用。（2）從醫療籌資集中曲線的發展趨勢看，2000年和2004年的醫保政策更有利于高收入者，2006年的政策則更有利于中等收入者。這是2006年新農合實施效果的一大亮點。由此可知，加大同等的補償力度，中等收入者更能享受到補償帶來的實惠。

綜上所述，農村居民參加合作醫療后整體的籌資公平性降低，新型農村合作醫療的實施并未提高我國農村居民整體醫療籌資的公平性，其中收入差距擴大也是原因之一。但新農合補償力度的加大有利于吸引中等收入者加入，從而減輕中等收入者的疾病負擔。因此，通過提高合作醫療的補償水平，降低醫療服務價格，才能有效提高農村居民醫療籌資的垂直公平性。

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