三維成形環治療老年風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣關閉不全的療效

王智偉 李 哲 林柏松 張秀和 (吉林大學中日聯誼醫院心臟外科，吉林 長春 130033)

在老年風濕性二尖瓣和主動脈瓣膜疾病中，常常繼發三尖瓣關閉不全(tricuspid insufficiency)，發病率在25% ～30%〔1〕。目前，三尖瓣成形術是治療繼發性三尖瓣關閉不全的首選外科手術方法。經典的三尖瓣成形術為Kay法及De Vega成形術，該方法操作簡單、費用低，但遠期效果不確定。近年隨著科技進步，人工瓣環逐漸應用于臨床。我科自2008年1月至2010年7月手術治療69例老年繼發性三尖瓣關閉不全患者(其中16例采用Kay法，20例采用De Vega成形術，33例行人工瓣環成形術)，現就此69例患者術后中期情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 對象 將我科2008年1月至2010年7月69例老年風濕性心臟瓣膜病三尖瓣關閉不全患者分為縫線成形組和人工瓣環組，縫線成形組36例，采用Kay法16例，De Vega成形術20例;33例行人工瓣環成形術，為人工瓣環組。兩組患者術前基本臨床資料差異無統計學意義(見表1)。于手術前、后多次行心臟多普勒超聲檢查評價三尖瓣反流程度，三尖瓣最大反流束面積/右房面積＜20%為輕度反流，20% ～40%為中度反流，＞40%則為重度反流。三尖瓣反流合并主動脈瓣病變的患者及60歲以上的老年患者常規行冠狀動脈造影，以明確冠脈情況。

1.2 手術方法 69例患者均在全麻、淺低溫至中度低溫體外循環下行手術治療。手術取常規胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管，經冠狀動脈開口或主動脈根部灌注冷4∶1含血高鉀心臟停搏液(10～15 ml/kg)，每20 min復灌一次(10 ml/kg)。心臟表面覆蓋冰泥以保護心肌。兩組患者均先處理左心系統瓣膜病變，左心系統瓣膜病變處理完畢后，常規直視探查三尖瓣，觀察瓣葉病變程度、瓣環擴大程度及三尖瓣反流情況。兩組患者三尖瓣瓣環均有不同程度擴大，但未見明顯瓣葉黏連、增厚或鈣化，右心室注水觀察見三尖瓣口中至重度反流。縫線成形組36例中行Kay成形術16例，De Vega成形術20例。人工瓣環組33例均采用美國愛德華Cosgrove-Edwards成形環行人工瓣環成形術。

表1 兩組患者術前臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料比較(±s)

58.1±10.2 57.3±9.7 15/21 16/17 1.65 ±0.17 1.64±0.15 47.5±14.6 48.6±15.3 3 7 0 0 13 9 18 17 5 7病變 25 20動脈瓣病變 11 13纖顫 22 18度 5 3度 19 17重度 12 13肺動脈收縮壓(mmHg) 41.5±9.2 43.6±10.8心胸比(%) 0.63±0.10 0.65±0.12心排出量(L/min)5.2±1.9 5.0±1.9

1.3 觀察指標 69例患者均在術前、術后1 w、術后6個月行心臟彩色超聲心動圖檢查，經心尖四腔心切面上測量三尖瓣反流面積(TVR)，右心室長軸切面測右心室前后徑(RVD)，心尖四腔心切面測定右心房內徑(RAD)，并觀察術前、術后的心排出量(CO)。

1.4 統計學分析 應用SPSS17.0軟件包。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行組內和組間數據統計分析。

2 結果

兩組患者(69例)圍術期均無死亡。所有患者出院時復查心臟超聲，縫線成形組中有8例輕度殘余反流(Kay術5例，De Vega術3例)，3例中度反流(Kay術1例，De Vega術2例);人工瓣環組5例有輕度殘余反流。兩組間患者術前RAD、RVD、TVR、CO差別均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者組內術后1 w、術后6個月RAD、RVD、TVR均較術前有統計學差異(P＜0.05，P＜0.01);CO比較早期無統計學意義(P＞0.05)，術后6個月有統計學意義(P＜0.05)。組間比較術后1 w、術后6個月RAD、RVD差別均無統計學意義(P＞0.05);TVR差別有統計學意義(P＜0.05);CO比較早期無統計學差異(P＞0.05)，術后6個月比較有統計學差異(P＜0.05)。見表2。

隨訪6個月，縫線成形組中3例Kay成形術患者及1例De Vega術患者三尖瓣重度反流并反復出現右心衰竭、肝淤血、下肢水腫，死亡1例(術后7個月)，余經強心、利尿治療緩解;人工瓣環組3例(3/33)患者三尖瓣中度反流，本組患者心功能改善明顯，未出現明顯右心衰竭。

表2 兩組術前、術后RAD、RVD、TVR、CO比較(±s)

表2 兩組術前、術后RAD、RVD、TVR、CO比較(±s)

與同組術前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與同組術后1 w比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;與人工瓣環組同時點比較:5)P＜0.05，6)P＜0.01

組別 nRAD(mm) RVD(mm) TVR(cm2)CO(L/min)縫線成形組術前 36 53.9±6.1 36.6±5.3 12.5±2.9 5.2±1.9術后1 w 51.0±6.11)34.3±4.21)3.5±1.32)6) 5.7±1.4術后6個月 47.6±6.02)3)32.4±2.82)3)3.2±2.82)5)6.0±1.31)5)人工瓣環組術前 33 53.5±6.5 35.7±4.7 13.0±2.7 5.0±1.9術后1 w 50.3±6.11)33.5±3.91) 2.4±0.92) 5.5±1.5術后6個月 45.7±6.02)4)31.6±2.82)3)2.1±1.82)6.6±1.02)4)

3 討論

風濕性左心瓣膜病患者中有超過30%的合并功能性三尖瓣關閉不全，繼發性三尖瓣關閉不全的主要病變是瓣環擴張，導致三尖瓣對合不良，但瓣膜本身及瓣下結構并無明顯器質性病變，如處理不當將直接影響患者的預后〔2〕。三尖瓣反流的修復可以改善術后早期效果和遠期生活質量〔3〕。ACC/AHA〔4〕主張在行左心瓣膜手術的同時，行三尖瓣成形術，以改善右心功能，提高手術療效。三尖瓣病變無論是功能性還是器質性病變，絕大多數患者都可以用三尖瓣成形手術，取得滿意的療效，只有瓣膜不能修復時才考慮三尖瓣置換〔5〕。

采用Kay法折疊后瓣瓣環而使三尖瓣轉變為二葉瓣，縮小擴張瓣環直徑，使前瓣和隔瓣良好對合，達到消除關閉不全的目的。因此主要適用于后瓣環顯著擴大的患者。本研究中，術后隨訪6個月，3例Kay成形術患者遠期出現三尖瓣重度反流，考慮為對這部分患者擴張之三尖瓣環環縮范圍不足，引起三尖瓣殘余反流或三尖瓣環持續擴張。

De Vega成形術主要是縫合擴大的前后瓣環，將附著于右心室游離壁的瓣環縮小，從而糾正三尖瓣的關閉不全。有報道，術后10年，超過10%患者術后發生中至重度三尖瓣殘余反流，超過40%患者復發中至重度反流〔6〕。本研究中1例De Vega成形術患者遠期出現三尖瓣大量反流可能為此原因，考慮應對這部分患者，在縫線成形同時加用成形環。

人工瓣環成形術經過數十年的發展，成形環由最初的Carpentier硬環發展到現在的Cosgrove軟環，更符合心臟的生理要求。有研究顯示，Cosgrove軟環在所有的三尖瓣成形術中效果最好〔6〕。Cosgrove成形環順應天然瓣膜瓣環括約肌在心動周期中的運動，可以隨心動周期改變瓣環的大小和形狀，更符合正常的生理狀況和解剖結構順應性，同時避免位于前隔交界處的傳導束的損傷，故臨床使用越來越多。本研究使用的人工瓣環均為Cosgrove-Edwards人工瓣環，術后隨訪6個月，無重度反流發生，手術效果滿意。

本研究認為，老年繼發性三尖瓣關閉不全的外科手術方法首先選擇三尖瓣成形術，Kay成形術、De Vega成形術及人工瓣環成形術均是治療三尖瓣關閉不全的有效方法。關于手術的適應證，認為對于中度以上的繼發性三尖瓣關閉不全均應行三尖瓣環成形術。更積極的意見認為輕度的繼發性三尖瓣關閉不全患者也應行三尖瓣環成形術，不能單獨依據三尖瓣反流程度來決定是否行三尖瓣修復，只要舒張期末三尖瓣環最大直徑＞40 mm就應行三尖瓣環成形術。從術后及遠期效果來看，在右室高負荷下可能導致Kay成形術、De Vega成形術的縫線松脫、斷裂或沿瓣環分離、切割瓣環使瓣環再次擴大，而人工瓣環受力均勻，抗張力能力明顯加強，故人工瓣環成形術明顯優于縫線成形術。因此，我們建議對瓣膜條件尚好、三尖瓣中重度以上關閉不全者、有中重度以上肺動脈高壓者應積極應用人工瓣環對三尖瓣進行成形。

1 Raja SG，Dreyfus GD.Basis for intervention on functional tricuspid regurgitation〔J〕.Semin Thoracic Surg，2010;22:79-83.

2 Shiran A，Sagie A.Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence，prognostic implications，mechanism，and management〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;53(5):401-8.

3 Brown M，Schaff H.Tricuspid valve repair:Indication and type of repair〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2007;134:266.

4 Nishimura RA，Carabello BA，Faxon DP，et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;52(13):e1-142.

5 朱曉東，張寶仁.心臟外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2007:763.

6 McCarthy PM，Bhudia SK，Rajeswaran J，et al.Tricuspid valve repair:Durability and risk factors for failure〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2004;127:674-85.