連續性腎臟替代治療代替傳統誘導透析的研究

王嘉欣 賈 冶 楊柏新(吉林大學第二醫院透析中心，吉林 長春 3004)

慢性腎衰竭終末期有保守療法向穩定的維持性透析過渡的一段時期，稱為誘導期，此期的透析稱為誘導透析。此時，透析對病人的身心都有很大的影響，特別是由于體液量、電解質、酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變動，容易出現失衡綜合征、低血壓、出血傾向等并發癥，而心理上的恐懼也不可忽視〔1〕。連續性腎臟替代治療技術(Continuous renal replacement theraphy，CRRT)是一組持續、緩慢清除體內溶質和過多水分治療方式的總稱，主要是血液透析(Hemodilysis，HD)濾過、對流，清除水分與毒素〔2〕。從原理上來看，CRRT血流動力學耐受性好，幾乎不改變血漿滲透壓，很好地控制氮質血癥和酸堿、電解質平衡，快速清除過多液體，容易實行深靜脈營養和靜脈給藥，通過連續超濾可調節的余地很大。但是，臨床治療中，由于CRRT治療價格貴、治療時間長、患者依從性相對差，從而導致CRRT治療相對減少。本文對開始接受血液凈化治療的98例患者進行回顧性分析，旨在探討CRRT用于誘導期替代治療的可行性及優勢。

1 對象與方法

1.1 對象 吉林大學第二醫院透析中心2009～2010年開始接受血液凈化治療的患者98例，其中男55例，女43例。CRRT組42例，其中≥65歲26例，18～64歲16例。HD組56例，其中≥65歲20例，18～64歲36例。CRRT組老年人比例明顯高于HD組(P＜0.05)。

1.2 方法 應用費森尤斯透析器，固定手術人員對慢性腎衰竭患者進行動靜脈內瘺術。首次急需透析患者行中心靜脈置管。CRRT組:入院后首次行CRRT治療10～12 h，第3日行10～12 h;血流速為100～200 ml/min，透析液流速300 ml/min，常規置換液1～2 L/h;以后為規律HD。HD組:患者開始接受血液凈化治療前3日為誘導透析，分別為1、2、3 h，第一日為1 h，無肝素，0.5 h沖管一次;第2日為2 h，開始使用低分子肝素，50～100 IU/kg;第3日為3 h。

記錄患者性別、年齡，兩組患者誘導透析前1日、第4日、1 w時尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白、總超濾量(TUF)、平均動脈壓(MAP)，急性生理學和慢性健康評估Ⅲ(APACHEⅢ)評分〔3〕，治療期間并發癥(誘導透析期間兩組發生失衡反應的發生率)、住院日數及住院總花費。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料符合正態分布以±s表示;不符合正態分布以中位素±四分位數間距表示;組間均數符合正態分布的采用Student-t檢驗，不符合正態分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，兩組比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者誘導透析前1 d、第4日、1 w時各項指標比較見表1。

2.2 兩組患者誘導期間失衡反應發生率的比較 兩組患者失衡反應中，低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐發生率差異有統計學意義，而頭痛和高血壓發生率差異無統計學意義。見表2。

表1 CRRT組及HD組各指標的比較(±s)

表1 CRRT組及HD組各指標的比較(±s)

與HD組比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05;下表同

指標 組別 透析前1 d 第4日1 w BUN CRRT 47.32±14.54 17.89±8.901)17.56±7.67(mmol/L) HD 43.05±10.20 22.47±7.78 18.89±8.65 Cr CRRT 1 300.67±567.46 436.56±124.341)478.45±103.562)(μmol/L) HD 1 180.43±436.57 507.45±143.78 490.45±143.78血紅蛋白 CRRT 69.59±14.36 72.98±17.74 78.86±16.78(g/L) HD 72.58±13.78 71.78±10.56 75.67±13.86 MAP CRRT 104.78±11.67 103.56±10.78 103.78±9.75(mmHg) HD 107.83±15.23 102.39±14.93 106.38±12.67 PTH CRRT 293.67±387.56 180.46±146.671)200.67±167.781)HD 337.78±389.39 378.67±377.46 328.72±289.78 APACHEⅢ CRRT 46.64±8.78 32.76±8.241) 32.21±8.871)評分 HD 44.66±9.88 38.46±7.64 38.22±7.21總超濾量 CRRT － 9.87±4.671) 14.56±7.781)(L)HD － 6.30±4.32 10.93 ±4.86

表2 兩組患者誘導透析失衡反應的發生率(n)

2.3 兩組患者住院日數和住院費用的比較 CRRT組住院時間〔(25.45±13.45)d〕比 HD 組〔(32.42±20.87)d，P=0.045 3〕短，差異有統計學意義;住院花費 CRRT組〔(54 473.85±5 367.85)元〕比HD組〔(48 790.96±2 004.48)元〕高(P＜0.01)，差異有統計學意義。

3 討論

最近幾年透析患者的年齡漸趨高齡化，尤其老年人多因心衰而接受透析治療，這是老年人透析的特點〔3〕。其原因之一是老化導致心臟儲備功能降低，亦與糖尿病性腎病增多有關，我院CRRT組誘導透析模擬正常人腎小球的濾過原理(血液濾過器)，以對流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補償濾出液和電解質，保持體內環境的平衡，需在濾器前或后補充相應的置換液(模仿腎小管重吸收功能)。其特點是較HD有更穩定的血流動力學狀態。并采用特級護理，多功能監護，每2 h化驗血氣分析，及時調整患者的電解質紊亂〔4〕。

比較兩組透析前各項指標，無明顯差異。而誘導透析結束第4 日時，BUN、Cr、PTH、APACHEⅢ評分〔5〕、超濾量有差異。隨著患者基本狀況的好轉，上訴4項指標較治療前下降，說明CRRT組較HD組療效顯著。考慮因CRRT緩慢、等滲清除體液，有較好的血流動力學穩定性，提供較穩定的內環境，使透析時間延長，中分子物質得到很好清除有關。同時CRRT能充分調控體液平衡，保證營養支持需要的大量液體輸入，可較好控制好謝異常;應用高通透性濾器，體液超濾量大，能有效清除體內毒素、炎癥介質，減輕肺間質水腫，清除5-羥色胺、組胺、激肽等，糾正代謝紊亂。充分說明CRRT較HD對于急性、慢性腎衰竭患者可能提供高效、預后良好的誘導透析。

失衡綜合征是透析中或透析結束后不久(一般在24 h內)出現的有腦電圖特征改變、以神經系統癥狀為主的綜合征，發生率約3.4% ～20%。失衡綜合征與透析前血BUN和Cr較高，透析期間使用大面積透析器、血流速度大、透析時間過長及超濾太快有關。其病理生理改變為腦實質和腦脊液中代謝產物積蓄、酸中毒而引發腦水腫。臨床表現為頭痛，惡心，嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常;嚴重者可出現驚厥，癲癇樣發作，甚至昏迷死亡。IDH是HD過程中常見的急性并發癥之一，在HD過程中IDH的發生率為20% ～30%〔6〕。IDH是指患者在HD過程中收縮壓下降20 mmHg，或MAP下降10 mmHg且伴有臨床癥狀〔7〕。有失衡反應中CRRT組比HD組IDH、肌肉痙攣、惡心嘔吐發生例數明顯減少。老年人由于心輸出量隨增齡而降低，調節功能亦減退，失衡反應的發生例數亦高于中青年人〔8〕。比較兩組采取不同方法誘導透析患者的不良反應，可以看出CRRT組在誘導期的應用對于病人的血流動力學影響較小，適當給予支持療法，失衡反應發生率更要低。CRRT能為老年患者提供一個平穩、安全的誘導透析過程。

綜上所述，在患者進入誘導期時，CRRT代替傳統HD能給患者尤其是老年患者提供一個高效、預后良好、平穩、安全的血液凈化過程。

1 梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2003:15-31.

2 Kanter J，Puerta MC，Crarcia RP，et al.On-line sequential hemodiafiltration(HDF-OL-S):a new therapeutic option〔J〕.Nefrologia，2008;28:433-8.

3 鈴木晴.老年人透析〔J〕.國外醫學·老年醫學分冊，1988;9(2):78-9.

4 王國紅，湯亞芬.老年病人誘導透析對失衡綜合癥防治的作用〔J〕.護士進修雜志，2004;19(11):1023-4.

5 Knaus WA，Wagner DP，Draper EA，et al.The APACHEⅢ prognostic system:risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults〔J〕.Chest，1991;100:1619-36.

6 劉 虹，劉伏友.可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用〔J〕.中國血液凈化，2002;(8):21-3.

7 陳香美.血液凈化標準操作規程(2010版)〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2010:3.

8 丁 虹.血液透析低血壓的發生機制〔J〕.醫學綜述，2000;6(2):91-3.