射頻消融與乙醇化學消融治療肝臟惡性腫瘤的臨床療效

蔡政 萬里新 管培杰 古莉

肝臟惡性腫瘤(MHC)惡性度高、發(fā)展迅速、肝儲備功能差、病死率高，其有多發(fā)和肝內播散傾向，或病灶鄰近大血管、膽管等，僅少數(shù)患者可以手術。對不能手術的MHC，采用消融治療是較理想的一種方法。消融是指在影像引導下局部直接滅活腫瘤的一種方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、費用低廉等優(yōu)點，對高齡、有肝硬化背景和高度復發(fā)傾向的MHC患者來說，尤其適合［1]。臨床以射頻消融(RFA)、無水乙醇注射(PEI)應用較為廣泛。本研究通過對比MHC患者采用RFA及PEl治療的臨床療效、術后并發(fā)癥，探討RFA和PEI的優(yōu)勢及缺陷，為合理應用不同消融方法治療MHC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年8月至2011年8月76例MHC患者共98個病灶施行消融治療，男40例，女36例，年齡26～78歲，平均47歲;原發(fā)性肝癌48例，肝轉移癌28例(結腸癌肝轉移13例，胃癌肝轉移9例，卵巢癌肝轉移6例)。直徑＜3 c m腫瘤26個，直徑3～5 c m腫瘤48個，直徑5～8 c m腫瘤24個。所有患者不適宜行手術或不同意手術治療。觀察各組患者治療前及治療后1個月增強CT變化，了解腫瘤消融率，記錄患者術后并發(fā)癥及1、2年生存率。病例入選標準：①經(jīng)影像學、病毒學、瘤標和(或)治療前穿刺病理診斷為肝臟惡性腫瘤。②直徑≤8 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結節(jié)(3個以內)，無血管、膽管侵犯或遠處轉移。③肝功能Child-Paugh A或B級，無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常。不愿接受手術的MHC及臨近大血管或膽管的MHC。④術后復發(fā)或中晚期癌等不能手術切除的MHC。病例排除標準：肝功能Child-Paugh C級。腫瘤呈浸潤狀。近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血。合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓。合并膽道感染。不可糾正的凝血功能障礙。頑固性大量腹水。主要臟器嚴重的功能衰竭。

1.2方法 治療設備與藥物：本研究采用北京博萊德公司RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)。射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極。影像引導設備采用GE公司Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。PEI組采用醫(yī)用無水乙醇與碘化油按10∶1比例制成的混合液。穿刺注液針采用日本TSK規(guī)格為16～21 G的穿刺針。治療過程：RFA治療時，CT引導下把射頻電極穿入肝臟腫瘤深面，張開電極，采用自動模式消融，退針時采用電凝模式。腫瘤消融范圍不足時采用多點重疊消融。PEI時，經(jīng)皮穿刺肝腫瘤，向瘤內勻速注入無水乙醇與碘化油混合液，根據(jù)藥物彌散和腫瘤大小情況注藥，每次注藥后均應行CT掃描，消融范圍不足時采用多點注藥。兩組病例消融范圍力求包括0.5 cm的癌旁正常肝組織。

1.3療效評價 術后1個月增強CT了解腫瘤消融(complete ablation，CR)效果，獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供。若消融不完全，即刻補充治療。觀察治療后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1治療效果 術后1月行增強CT了解腫瘤消融效果。RFA組病灶完全消融38例(88.4%)。PEI組完全消融23例(69.7%)。余病例獲得部分消融。腫瘤消融率RFA組高于PEI組(P＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組患者射頻消融和無水乙醇注射后的近期療效觀察(例，%)

2.2生存率 術后隨訪6～24個月，兩組共17例死亡。死亡原因包括多器官功能衰竭(8例)，肝功能衰竭(5例)，上消化道出血(3例)，肝破裂(1例)。全組病例無死于消融并發(fā)癥者，2年生存率RFA組高于PEI組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者射頻與無水乙醇注射后1、2年生存率比較(例，%)

2.3治療安全性 兩組均無死于消融并發(fā)癥病例。62例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，58例轉氨酶升高(轉氨酶升高兩倍左右)，38例出現(xiàn)疼痛，26例出現(xiàn)不同程度的肝被膜下出血，20例出現(xiàn)惡心、嘔吐等，經(jīng)休息及對癥處理后好轉。

3 討論

MHC患者由于腫瘤發(fā)展快，術后復發(fā)率高，創(chuàng)傷大，費用高等因素，患者不易接受手術。近年來，經(jīng)肝動脈化療栓塞，經(jīng)皮瘤體內化學消融和射頻消融等微創(chuàng)手段的單獨或聯(lián)合應用，高效、安全、微創(chuàng)，在提高患者生活質量、延長生存期方面起到了很好作用［2]。PEI具有創(chuàng)傷小，簡單，易于開展，費用低廉，患者更易接受等，在我國已開展較長時間。其原理是利用高濃度乙醇迅速使細胞脫水和蛋白質變性而發(fā)生凝固壞死，癌周血管完全閉塞，繼而引起癌組織缺血壞死、纖維形成［3]。近年來RFA在臨床上得到廣泛應用，其原理是射頻波通過電極針使其周圍組織的極性分子和離子振動，摩擦，繼而轉化為熱能。熱能隨時間逐漸向外傳導，使腫瘤組織及周圍的實質組織細胞發(fā)生不可逆的熱凝固變性，壞死，同時腫瘤周圍血管組織凝固形成一個反應帶，不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤轉移。PEI和RFA各自具有不同的特點，根據(jù)患者情況選擇適當治療方式，對減少并發(fā)癥、取得最佳療效具有重要意義。本研究顯示RFA與PEl組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。有報道顯示當腫瘤位于肝包膜下、膽管旁時，RFA治療后患者可能出現(xiàn)包膜下血腫、破裂、膽漏等并發(fā)癥［4]。且腫瘤位于大血管、膽管旁時，由于血流帶走熱量，導致消融不完全。我們對RFA組患者術后一月復查增強CT，腫瘤消融率高于PEI組。此外患者術后2年生存率RFA組高于PEI組。分析PEI消融率低于RFA的原因：乙醇的組織滲透性受腫瘤組織的不均一性影響，擴散滲透不一致;周圍組織被乙醇凝固后形成硬殼，阻礙乙醇進一步滲透;乙醇消融后針道無法消融，可能出現(xiàn)針道播散。

對于MHC的治療，RFA臨床療效優(yōu)于PEI;但位于肝臟表面、靠近大血管、膽管的MHC，以PEI較為安全。

［1]N'Kontchou G，Mahamoudi A，Aout M，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：Long-term results and prognostic factors in 235 Western patients with cirrhosis．Hepatology，2009，50(5)：1475-1483．

［2]張福君，吳沛宏，趙明，等.肝動脈栓塞化療后射頻消融聯(lián)合酒精消融對原發(fā)性肝癌的療效評價．中華腫瘤雜志，2005，27(4)：248-250．

［3]Danla M，Sporea I，Sirli R，et al.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of hepatocarcinoma results obtained from a series of 88 cases．Gastrointestin Liver Dis，2009，18(3)：317-322．

［4]Jiang HC，Liu LX，Piao DX，et al.Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers．World J Gastroenterol，2002，8(4)：624-630．