分級護理巡視記錄表的設(shè)計及應(yīng)用

黃玉春 林金香

分級護理源于1956年，由護理前輩張開秀、倪秀芳倡導(dǎo)[1]。按時巡視病房是分級護理的重要工作內(nèi)容之一。衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》對護士巡視病房的要求有明確的規(guī)定，但對于巡視病房之后是否需要記錄、如何進行記錄尚無明確規(guī)定。臨床實踐中存在著醫(yī)改政策與醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療安全與護理人員記錄占用的時間過多的矛盾。本研究以衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》及護士巡視病房的內(nèi)容為依據(jù)，構(gòu)建了分級護理巡視記錄表(以下稱巡視表)，并于2009年10月至2010年10月采用區(qū)組隨機法抽取某“二甲”綜合性醫(yī)院的6個普通病房作為試驗組進行應(yīng)用，獲得良好效果。

1 臨床資料

2009年10月至2010年10月在某“二甲”綜合性醫(yī)院采用區(qū)組隨機法自抽取6個普通病房為試驗組、6個普通病房為對照組。試驗組病區(qū)護士巡視病房后將患者的情況記錄在巡視表上;對照組病區(qū)護士巡視病房后按傳統(tǒng)的作法將一級護理患者的情況記錄在床頭巡視卡上，二、三級患者除了發(fā)現(xiàn)病情變化外不進行任何記錄。

2 方法

2.1 巡視表的設(shè)計

2.1.1 設(shè)計的思路 由護理部主任及試驗組病房護士長組成的巡視表項目設(shè)計小組，并確定所設(shè)計的表格必須密切給合臨床實際，以表格及代號為主，力求簡便易行、責(zé)任明確、符合政策。

2.1.2 巡視表的規(guī)格及內(nèi)容

2.1.2.1 巡視表規(guī)格：所設(shè)計的表格采用A4紙橫向，分正反兩面。

2.1.2.2 巡視表的內(nèi)容見下圖(反面略)：

2.2 巡視表的填寫方法

2.2.1 患者信息來源 患者床號、姓名與病區(qū)HIS系統(tǒng)的信息共享，一級護理患者在姓名前用紅色星號注明。

2.2.2 常規(guī)記錄 在時間欄內(nèi)注明巡視時間并用代號的方式客觀記錄患者的相關(guān)信息并簽名;出院、轉(zhuǎn)科的患者則在相應(yīng)的欄內(nèi)注明出院、轉(zhuǎn)科;新入院、轉(zhuǎn)入的患者在備用的空格內(nèi)填寫患者的床號、姓名及入科時間，隨后按分級護理要求巡視病房并記錄。

2.2.3 床頭交接班 由交接班護士共同查看患者并按要求記錄、雙簽名。

2.2.4 備注欄 主要用于特殊病情變化的記錄。包括患者生命體征改變、皮膚、切口、引流情況異常及其他病情變化等。

2.3 實施方法

2.3.1 研究方法 召開試驗組護理人員會議，說明分級護理巡視記錄的必要性和重要性;解讀、探討巡視表所包含的內(nèi)容及記錄方法，反復(fù)修改、完善，應(yīng)用于試驗病房。項目小組成員對實施情況進行督查。

2.3.2 效果評價指標(biāo) ①自行設(shè)計護士使用分級護理巡視記錄表依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容包括分級護理巡視記錄的必要性、巡視表的實用性、記錄所需的時間、臨床工作中按時巡視制度的落實情況及不能按時巡視的主要原因等。②以衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》及護士巡視病房的內(nèi)容為依據(jù)，設(shè)計了住院患者分級護理巡視制度落實情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括近24 h內(nèi)護士巡視病房的次數(shù)、間隔的時間、午夜與白天的差異等，了解護士巡視病房的及時性。

2.3.3 資料收集方法 于2010年10月采取隨機抽樣的方式進行住院患者分級護理實施情況調(diào)查問卷144份，其中試驗組73份，對照組71份。以整群抽樣的方法，抽取2010年10月試驗組在班的護士103人次，進行分級護理巡視記錄表使用情況調(diào)查問卷，回收問卷103張，其中有效問卷101張。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用百分率的方法，分析試驗組護士對巡視表的認(rèn)可度、使用巡視表的依從性及管理層面上應(yīng)注意的問題。采用χ2檢驗，推斷兩組護士在按時巡視病房方面是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 試點病房護理人員巡視表的使用情況調(diào)查結(jié)果如下：①對巡視病房后是否需要簡單記錄持肯定態(tài)度的占82.2%。②認(rèn)為目前使用的巡視表好用或較好用的占87.1%。③85.1%的護理人員在日常工作中能做到按時巡視并記錄。④通常情況下真正的巡視時間與規(guī)定的時間會相差5～15 min。⑤影響按時巡視病房的主要原因依次為A、治療量過大;B、搶救患者;C、患者拒絕。⑥最難做到按時巡視病房的時段為中午。

3.2 兩組住院患者對護士按時巡視病房的評價比較見表1。

表1 兩組住院患者對護士是否按時巡視病房的比較

4 討論

4.1 巡視表得到臨床護士認(rèn)可可能與以下因素有關(guān)：①衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》在分級護理中對巡視病房的間隔時間有明確要求[3]。通過召開試驗病房護士會議，使護士充分認(rèn)識到按時巡視病房并進行簡單的記錄是政策和行業(yè)規(guī)范的要求，具有使用的強制性。②本巡視記錄表是以病區(qū)為單位形成表格，患者信息基本上用符號表示，記錄簡便省時，符合臨床實際，具有使用的可行性。③完整的巡視記錄是護士嚴(yán)格落實護理工作制度和護理工作常規(guī)的有力書證，對護士有一定的法律保護作用，具有使用的依從性。

4.2 巡視病房是臨床護理工作中的重要環(huán)節(jié)，護士及時主動地巡視病房有利于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、輸液不良反應(yīng)、睡眠狀態(tài)等情況，并最大程度地滿足患者的需求，以提高護理質(zhì)量[2]。從表1中可以看出試驗組護士使用巡視表之后在以下三個方面取得成效：①為了確保巡視表記錄的及時性、準(zhǔn)確性，護士改變以往有空才去巡視病房作法為根據(jù)患者分級護理要求巡視病房。②為保證巡視記錄真實性，護士必須按巡視表規(guī)定的內(nèi)容觀察病情、落實護理措施。③巡視制度的落實不僅提高了巡視病房的質(zhì)量，而且增進了護患溝通，提高了整體護理服務(wù)品質(zhì)，較好的滿足了患者的需求。

4.3 落實分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是護理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和綜合醫(yī)院評審的一項指標(biāo)，同時也是護士實施臨床護理及護理收費的重要依據(jù)[4]。巡視表記錄的及時性、完整性、真實性是其作為書證的根本要求，是管理者督查的重要環(huán)節(jié)。

4.4 實驗組實施過程發(fā)現(xiàn)，為更好地完善這一改革，還需在政策及管理上注意：①分級護理巡視病房的時間應(yīng)有一定的幅度。②應(yīng)合理的進行護理人力資源調(diào)配，實行彈性排班，增加高峰期的護理人力配置，為分級護理巡視制度的規(guī)范實施提供保障。

5 小結(jié)

分級護理巡視記錄表主要用于記錄護士巡視病房時患者的基本情況。具有以病區(qū)為單位，使用表格式、以代號為主，記錄簡單方便的特點。基本上能夠滿足以下四個方面的需求①醫(yī)改政策需求——簡化記錄，采用表格式。②醫(yī)療法規(guī)的需求——按時巡視并留下書證。③護理人員的需求——省時方便，貼近臨床。④管理督查的需求——責(zé)任明確，有據(jù)可查。

[1]丁言雯.護理學(xué)基礎(chǔ).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：263.

[2]仲劍平.醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī).第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：276.

[3]趙京霞，付菊芳，張紅菊，等.護士巡視病房時應(yīng)重視的問題.護理學(xué)報，2006，13(7)：88.

[4]劉海萍，張敏，祝津，等.分級護理標(biāo)準(zhǔn)在病區(qū)公示臨床應(yīng)用研究. 中國護理管理，2009，9(6)：71.