右室流出道室性早搏的三維電解剖標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融

陶海龍，龍德勇，張金盈，張 力，王小芳，李 晨

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州450052 2)北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科北京100029

(2011-04-15收稿 責(zé)任編輯 王 曼)

室性早搏(室早)是最常見(jiàn)的心律失常，可長(zhǎng)期存在并呈間斷發(fā)作，引起心悸、胸悶等不適。室早的異位起搏點(diǎn)通常多位于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)［1-3］。RVOT 室早心電圖表現(xiàn)為QRS波在下壁導(dǎo)聯(lián)高大、直立，胸導(dǎo)心電圖呈現(xiàn)右束支阻滯形態(tài)［1-3］。通過(guò)室早心電圖的分析，基本可以明確定位診斷右室流出道起源室早。頻發(fā)、癥狀性RVOT室早多可通過(guò)抗心律失常藥物有效控制或消除室早發(fā)作，但對(duì)于抗心律失常藥物失敗或不耐受的室早，近年來(lái)多嘗試采用導(dǎo)管消融手段治療。但對(duì)于RVOT室早的解剖分布特點(diǎn)、電生理特征研究尚不充分。作者對(duì)藥物治療無(wú)效的RVOT室早患者，采用三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)對(duì)RVOT局部進(jìn)行電解剖密集標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融，觀察RVOT室早的解剖分布以及消融靶點(diǎn)的電生理特性，并評(píng)價(jià)該方法的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年至2010年收治住院的12例藥物治療無(wú)效的RVOT室早患者(男5例，女7例)，年齡18～39(32.1±2.7)歲，室早病史(2.5 ± 1.3)a，室早發(fā)作數(shù)15 326～33 578次/24 h，既往曾使用抗心律失常藥物(2.0±0.5)種。其中，4例合并短陣室速，室速發(fā)作形態(tài)符合RVOT室早特征。患者術(shù)前均完善導(dǎo)管消融術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、心臟超聲檢查等，排除心肌病、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病;收集患者臨床發(fā)作室早體表心電圖，以備心腔內(nèi)電生理檢查。

1.2 心腔內(nèi)電生理檢查及Carto指導(dǎo)下心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè) 心腔內(nèi)電生理檢查及標(biāo)測(cè)、消融方法同以往介紹［4］，簡(jiǎn)述如下:常規(guī)于冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部放置6F電極導(dǎo)管(極距10 mm)，行心室程序期前刺激和分級(jí)遞增刺激誘發(fā)室早。如不能誘發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素1～4μg/min，將心率提升30%后重復(fù)前述程序刺激以達(dá)到室早頻繁發(fā)作。比較誘發(fā)出室早與臨床發(fā)作RVOT室早的心電圖特征，選取與臨床RVOT室早圖形一致的室早進(jìn)行Carto指導(dǎo)下激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)。

RVOT室早發(fā)作時(shí)，選擇體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS波頂點(diǎn)(R波)作為參考零點(diǎn)，Carto消融電極雙極遠(yuǎn)端(M1-M2)記錄作為標(biāo)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。Carto指導(dǎo)下解剖重建RVOT，選取RVOT室早發(fā)作時(shí)在RVOT局部進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，并根據(jù)消融電極局部電位特征逐點(diǎn)進(jìn)行校正。對(duì)于激動(dòng)順序顯示激動(dòng)提前的區(qū)域(紅色區(qū)域)進(jìn)行密集取點(diǎn)，確定最早激動(dòng)點(diǎn)(RVOT室早起源點(diǎn))。在最早激動(dòng)點(diǎn)部位采用逐點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)，比較起搏心電圖形態(tài)與臨床RVOT室早形態(tài)，選取兩者圖形吻合一致的RVOT起搏點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)(圖1)。分析并總結(jié)RVOT室早靶點(diǎn)分布特點(diǎn)、局部電生理特征。

1.3 消融設(shè)置及消融終點(diǎn) 放電消融采用Navi-Star(Cordis Webster)冷鹽水灌注導(dǎo)管，能量設(shè)置為35 W，40℃，靜息冷鹽水灌注流量為2 mL/min，放電時(shí)最大流量17 mL/min，每次放電10～30 s。以消融放電后室早消失且消融后30 min內(nèi)重復(fù)心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)室早作為消融終點(diǎn)。消融術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)作為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn);消融后6個(gè)月內(nèi)無(wú)RVOT室早發(fā)作，心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)無(wú)既往相同形態(tài)RVOT室早發(fā)作為隨訪成功標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 起搏標(biāo)測(cè)及影像學(xué)記錄左:起搏標(biāo)測(cè)圖，其中左列為室早發(fā)作心電圖紀(jì)錄;右列為起搏標(biāo)測(cè)心電圖，兩者圖形吻合程度用數(shù)字(0～100%)表示;可見(jiàn)該處起搏標(biāo)測(cè)圖形與室早發(fā)作心電圖圖形幾乎完全一致。右:該靶點(diǎn)的影像記錄，可見(jiàn)位于RVOT間隔側(cè)。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。

2 結(jié)果

2.1 心腔內(nèi)電生理檢查及Carto指導(dǎo)下心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)和消融 12例電生理檢查均誘發(fā)出臨床RVOT室早，完成心腔內(nèi)電生理檢查及Carto指導(dǎo)下心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)和消融，其中7例單純采用心室程序刺激誘發(fā)，5例需靜脈滴注異丙腎上腺素后程序刺激誘發(fā)。所有患者均完成相應(yīng)RVOT解剖重建，取點(diǎn)(35±11)個(gè)。

RVOT室早的解剖分布主要位于RVOT間隔面(66.7%)，此外游離壁(16.7%)以及肺動(dòng)脈瓣上(16.6%)也有分布(圖 2)。

圖2 RVOT室早典型心電圖及分布示意圖左:右室的解剖示意圖，其中RVOT部分為剖面顯示，不同分布的室早靶點(diǎn)分別以圓形、五星和星型表示;可見(jiàn)RVOT室早多分布在RVOT間隔面，少數(shù)也可在游離壁和肺動(dòng)脈瓣上分布。右:RVOT間隔面、肺動(dòng)脈瓣上、RVOT游離壁室早的典型心電圖。

RVOT室早體表心電圖QRS波形態(tài)均表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上，V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;但游離壁起源室早，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正向成分顯著，呈“R”型，aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向成分較aVL導(dǎo)聯(lián)更深;間隔面起源室早，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈多個(gè)成分，起始部可顯示負(fù)向，呈“qR”型，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向成分較aVR導(dǎo)聯(lián)更深。

肺動(dòng)脈瓣上起源室早與間隔面起源室早的體表心電圖形態(tài)難以區(qū)分，但肺動(dòng)脈瓣上起源室早有獨(dú)特的局部心內(nèi)電生理特點(diǎn):竇性心律下顯示局部V波電位細(xì)小，呈多相成分，其中肺動(dòng)脈(PA)電位落后于右心室(RV)電位;室早發(fā)作時(shí)，PA電位提前，領(lǐng)先于RV電位(圖3)。

2.2 消融設(shè)置及消融終點(diǎn) 平均消融放電(2.3±0.5)次，放電時(shí)間(26.0 ±6.5)s，手術(shù)時(shí)間(2.2 ±0.4)h，X 線曝光時(shí)間(10.1 ±4.2)min?；颊呔M(jìn)行消融后誘發(fā)驗(yàn)證，均未誘發(fā)出臨床型室早，達(dá)到即刻消融成功。術(shù)后隨訪(7.3 ±1.5)個(gè)月，2 例(16.7%)出現(xiàn)間斷室早發(fā)作，藥物治療可有效控制。

圖3 肺動(dòng)脈瓣上起源室早激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)及影像學(xué)記錄左:三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下肺動(dòng)脈瓣上室早發(fā)作時(shí)的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)圖，可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣上局灶(紅點(diǎn))部位激動(dòng)最早，心腔內(nèi)電生理記錄顯示靶點(diǎn)局部V波激動(dòng)領(lǐng)先體表心電圖QRS波相對(duì)零點(diǎn)(Ⅱ?qū)?lián)R波頂點(diǎn))99 ms。右:上方為肺動(dòng)脈造影圖，顯示消融電極超出RVOT，而位于肺動(dòng)脈瓣上;下方為局部心內(nèi)電生理記錄的放大圖示，顯示消融電極記錄的V波包含2個(gè)成分，在竇律和室早時(shí)2個(gè)成分的激動(dòng)順序發(fā)生反轉(zhuǎn)。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。

3 討論

室早是常見(jiàn)的心律失常，尤以RVOT起源最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于心肌炎、冠心病等各種器質(zhì)性心臟病患者，但在正常人群也可被經(jīng)常檢出。既往認(rèn)為，正常人群的室早多屬于“無(wú)害”性室早，除引起患者心悸、胸悶等不適外，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響。但近期的研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，不合并器質(zhì)性心臟病人群中頻發(fā)室早者，個(gè)別也可導(dǎo)致不良預(yù)后，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)于頻發(fā)、癥狀性室早，應(yīng)予以干預(yù)和治療。

傳統(tǒng)抗心律失常藥物多能有效控制室早的發(fā)作頻度，但不能完全預(yù)防室早的復(fù)發(fā);對(duì)于室早長(zhǎng)期發(fā)作者，需長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物，此時(shí)，抗心律失常藥物的毒副作用以及致心律失常作用逐漸凸顯。對(duì)于抗心律失常藥物無(wú)法有效控制的室早，采用傳統(tǒng)X線影像學(xué)指導(dǎo)消融，難以快速、準(zhǔn)確定位室早起源病灶，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且成功率較低。Carto三維心電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)心臟腔室的解剖重建，而且可以同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，不僅能準(zhǔn)確顯示心腔結(jié)構(gòu)，更能達(dá)到快速定位室早局灶的作用，明顯提高了標(biāo)測(cè)效果和準(zhǔn)確性。

與其他研究［1-3］類似，該研究結(jié)果顯示，RVOT室早多起源于RVOT間隔面，部分也可起源于游離壁和肺動(dòng)脈瓣上。游離壁起源的RVOT室早，心室激動(dòng)傳導(dǎo)方向由上向下、由游離壁側(cè)向間隔側(cè)傳導(dǎo)，因此除極向量與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVR導(dǎo)聯(lián)向量夾角較小，故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“R”型，aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向成分顯著。間隔面起源RVOT室早，心室激動(dòng)傳導(dǎo)方向由上向下、由間隔面向游離壁側(cè)傳導(dǎo)，由于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向量夾角變異較大，因此心電圖可呈現(xiàn)“qR”或“R”等不同形態(tài)，但正向振幅均較低。此外，分析下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波的振幅和時(shí)程對(duì)于間隔面或游離壁起源RVOT室早也有一定價(jià)值［7］。而對(duì)于肺動(dòng)脈瓣上起源的室早，心室最早激動(dòng)點(diǎn)多位于RVOT間隔側(cè)，因此心電圖表現(xiàn)與RVOT室早形態(tài)相一致，但如在肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測(cè)則會(huì)顯示出近場(chǎng)、遠(yuǎn)場(chǎng)電位激動(dòng)順序的變化［8-10］(圖3)。而常規(guī)進(jìn)行RVOT-肺動(dòng)脈瓣造影，則有助于準(zhǔn)確判斷靶點(diǎn)定位和調(diào)整消融能量。

此外，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)對(duì)于RVOT室早的定位十分有效。三維激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)能夠快速縮小靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)的范圍，顯著減少X線暴露時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間;結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)則能進(jìn)一步精確定位靶點(diǎn)。采用專門的圖形比對(duì)技術(shù)，將起搏標(biāo)測(cè)圖形與室早發(fā)作心電圖圖形的相似度進(jìn)行數(shù)字化顯示(圖1)，更能直觀顯示標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

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