結直腸癌手術中快速康復外科理念的應用價值

郜永順，段小偉，張云飛，李惠東，楊 振

鄭州大學第一附屬醫院胃腸外科鄭州450052

(2010-12-05收稿 責任編輯 王 曼)

結直腸腫瘤傳統的圍手術期處理方法使患者較痛苦、術后恢復時間長、營養較差、病床周轉率低，醫療資源不能得到充分利用。為此，作者將快速康復外科(fast track surgery，FTS)應用于結直腸癌手術患者，與同期的傳統圍手術期治療方法(conventional perioperative management，CPM)行對照研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 361例行結直腸腫瘤根治性手術的患者均為2007年1月至2010年8月鄭州大學第一附屬醫院收治的、經內鏡和病理證實為結直腸癌的患者，均行限期一期根治性切除吻合術。排除標準:年齡＞80歲，有免疫性疾病者，術前已接受放療者，有嚴重心肺疾病者，糖尿病患者，完全性腸道梗阻者。采用FTS治療135例，采用CPM治療226例，2組患者對治療均知情同意。2組采用相同的麻醉方法(全麻)及術后止痛方法(自控式鎮痛泵+曲馬多針劑)。出院標準:經口進食，無需靜脈輸注給藥;患者能自由行走;患者同意出院。

1.2 圍手術期處理 CPM組:①術前3 d行機械性灌腸，服用腸道制菌劑;術日前晚清潔灌腸;術前禁食12 h，禁飲4 h;手術區域術前常規備皮。②術后在腸道功能完全恢復后拔除胃管，恢復進食;術后3～5 d拔除尿管;術后預防性應用抗生素3 d。FTS組:①術前5個“不”，即不口服抗生素、不灌腸、不備皮、不禁食及不禁飲(術前6 h可自由進食，術前2 h仍可飲碳水化合物飲料)，對患者進行指導教育。②術后第1天即拔除胃管、尿管，進流質飲食，晨起下床活動走回病房，術后使用抗生素1次。

1.3 觀察指標 ①術后恢復指標:術后首次排氣、排便時間，拆線時間，拔除引流管時間，拔除胃管時間，首次經口進流食時間，術后住院時間。②營養狀況:術前與術后第1、3和5天抽血測血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平。③應激反應和炎癥反應:術前、手術當天測血糖，術后第1、2天晨測空腹血糖，術前、術后第1、3和5天測白細胞水平，術前、手術當天及術后前3 d測體溫。④不良反應及并發癥發生情況:術后腸梗阻、胃潴留、尿潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘺的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0進行分析。2組年齡、手術時間、術中出血量及術后恢復指標的比較應用兩獨立樣本t檢驗，2組營養狀況、術后應激及炎癥反應指標的比較應用重復測量數據的方差分析，2組手術類型、TNM分期及性別構成的比較應用χ2檢驗，2組不良反應及并發癥發生率的比較應用確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較 見表1。2組年齡、性別構成，手術情況差異均無統計學意義，具有可比性。

2.2 2組患者術后恢復指標的比較 FTS組術后首次排氣時間、排便時間、拔除胃管時間、首次進食時間及拔除引流管時間均較CPM組明顯提前或縮短，2組住院時間及拆線時間差異無統計學意義，見表2。

2.3 2組患者營養狀況的比較 見表3。

2.4 2組患者術后應激反應及炎癥反應指標 見表4。

2.5 2組患者術后不良反應及并發癥發生率 FTS組術后腹脹2例，分別于術后第4、5天出現嘔吐，留置胃管減壓3～4 d后正常;術后尿潴留1例，留置尿管并膀胱功能鍛煉后恢復。CPM組術后腹脹1例，第8天留置胃管后恢復。2組均無胃潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘺發生。2組術后不良反應及并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.294)。

表1 2組患者一般資料及手術資料的比較

表2 2組患者術后恢復指標比較

表3 2組患者手術前后營養狀況的比較

表4 2組患者手術前后應激反應及炎癥反應指標比較

3 討論

延用至今的傳統結直腸手術要求充分的術前胃腸道準備和術后充分的腸道休息［1］。其目的是預防麻醉誤吸、保證清潔的腸道和手術視野、預防感染和吻合口瘺的發生。但是，不同的食物在胃內的排空時間不同，碳水化合物液體在胃內的排空時間不超過2 h［2］，同時由于術前留置胃管，即使胃內有液體潴留也很容易經胃管流出而不致引起誤吸。術前口服抗生素僅僅能使敏感菌群細菌數量下降，并不能全部殺滅，其結果是腸道正常細菌菌群失衡;如果全部殺滅敏感細菌，則更加加重了腸道正常菌群的失衡，如此更難達到預防感染的目的。手術過程中切斷腸管時腸道內液體內容物不容易控制而極易污染術野，相反，腸內成形的固體內容物很容易得到控制和清理而不致污染術野。因此，術前清潔灌腸不僅影響患者休息，加重患者應激，導致腸壁水腫、術中腸管擴張，且無法實現清潔腸道和利于手術視野潔凈。結腸癌患者術前易處于電解質紊亂、酸堿失衡和營養缺乏狀態，如果再加傳統的術前準備，會加重營養不良，破壞天然的腸內菌群平衡及腸黏膜屏障。術中經靜脈常需補入大量液體，不利于術后康復和吻合口愈合［3-4］，反而增加患者術后腹腔感染和吻合口瘺的發生率［5］。過量液體、手術應激和術后長期禁食亦影響術后胃腸道功能恢復［6］。作者采用FTS理念，術前準備采用5個“不”，即不口服抗生素、不禁食、不禁飲、不灌腸、不備皮，減輕了患者痛苦，不僅未增加手術難度，反而方便了手術操作(腸管不水腫、不脹氣);術后腹腔感染和切口感染率并無增加，且FTS組術后首次排氣時間、排便時間、拔除胃管時間、首次進食時間均較CPM組明顯提前或縮短，加快了術后胃腸道功能各項指標的恢復［3］。

傳統的結直腸術后為預防吻合口瘺而須等到術后腸功能完全恢復后才可進食。但長期禁食不僅使患者全身營養不良，更不利于腸道黏膜上皮新陳代謝和增殖，從而影響吻合口愈合。術后早期拔除胃管和尿管、早期恢復經口飲食、早期下床活動，不僅減少了術后輸液時間及輸液量，促進了胃腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障結構和功能，抑制腸源性感染發生，同時也降低了術后應激反應程度并縮短了應激反應時間，減少機體分解代謝。FTS組術前和術后均重視營養支持和降低應激反應，FTS組患者術后白蛋白及前白蛋白高于CPM組;而術后應激反應和炎癥反應指標則低于CPM組，其結果保護了瘦肉組織，減輕創面水腫，提高了機體傷口愈合及抗感染能力［7-10］。

研究中，2組患者住院時間沒有差別，分析原因為:FTS組患者受傳統思想和周圍患者的影響，恐懼非傳統方案對手術或術后恢復不利，對早出院離開醫生的視野不放心，一般要等到拆線后才出院。提示傳統圍手術觀念影響較大，醫護人員需加大對FTS理念的認識和宣講。另外，將皮膚縫線改進為皮內縫合而不需要拆線，將有可能縮短住院時間。

總之，采用FTS理念的結直腸癌術前及術后處理能減輕患者痛苦，降低應激和炎癥反應，改善患者營養狀況，加速患者術后恢復，同時減少醫務人員工作量而不增加術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

［1］陳孝平.外科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:8，26

［2］ Gutniak M，Grill V，Efendic S.Effect of composition of mixed meal low versus high-carbohydrate content on insulin，glucagon and somatostatin release in healthy humans and patients with NIDDM［J］.Diabetes Care，1986，9(3):244

［3］ Gravante G，Caruso R，Andreani SM，et al.Mechanical bowel preparation for colorectal surgery:a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5000 patients［J］.Int J Colorectal Dis，2008，23(12):1145

［4］ Pena-Soria MJ，Mayol JM，Anula R，et al.Single-blinded randomized trial of mechanical bowel preparation for colon surgery with primary intraperitoneal anastomosis［J］.JGastrointest Surg，2008，12(12):2103

［5］ Wille-Jφrgensen P，Guenaga KF，Matos D，et al.Pre-opera tive mechanical bowel cleansing or not:an updated meta-analysis［J］.Colorectal Dis，2005，7(4):304

［6］ Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery［J］.Gastroenterology，2009，136(3):842

［7］ Teeuwen PH，Bleichrodt RP，Strik C，et al.Enhanced recovery after surgery(ERAS)versus conventional postoperative care in colorectal surgery［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(1):88

［8］ Ionescu D，Iancu C，Ion D，et al.Implementing fast-track protocol for colorectal surgery:a prospective randomized clinical trial［J］.World JSurg，2009，33(11):2433

［9］ Rahbari NN，Zimmermann JB，Schmidt T，et al.Meta-analysis of standard，restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery［J］.Br J Surg，2009，96(4):331

［10］da Fonseca LM，Profeta da Luz MM，Lacerda-Filho A，et al.A simplified rehabilitation program for patients undergoing elective colonic surgery-randomized controlled clinical trial［J］.Int JColorectal Dis，2011，26(5):609