抗生素是怎么被濫用的？

觀察記者 孫優依

抗生素是怎么被濫用的？

觀察記者 孫優依

2011年3月24日，將是第16個世界防治結核病日。

在這個日子到來之際，我們發現一組數據：目前全世界每年新增將近1000萬個結核病病例，每年約有300萬人死于結核病。上世紀五六十年代，曾經因為抗生素的殺菌威力而一度絕跡的結核病現在竟大有卷土重來之勢，更嚴重的是，今天的結核病菌已不是當初靠抗生素就能戰勝的細菌，多數是具有強耐藥能力的“超級細菌”。

據世界衛生組織調查數字顯示，在被稱為抗生素“黃金時代”的上世紀五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人數約為700萬，而這一數字到本世紀初上升到了2000萬，其中大部分人死于“超級病菌”帶來的用藥困難。

每年在全世界大約有50%的抗生素被濫用，而在中國這一比例高達80%。據了解，我國年產抗生素原料大約21萬噸，除出口3萬噸，其余均用于醫療和農業，人均年消費量138克左右，是美國的10倍。2009年，我國的醫療輸液一共是104億瓶，相當于13億中國人平均每個人輸液8瓶，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。其實，真正需要使用抗生素的病人比例還不到總數的20%。

這是一場看不見的災難，中國尤其。我們不得不追問，抗生素究竟怎么了？

“百煉成鋼”的細菌

2010年初冬的一早晨，住在杭州城北的崔師傅，像往常一樣早早地起床了，簡單地洗漱之后就坐在門口的小板凳上曬著太陽發呆。這樣簡單又有規律的退休生活，崔師傅已經過了5年。曉風微涼，他想上樓穿件外套擋擋風，可一想起那幾百級的樓梯，崔師傅無奈地重新坐了下來。因為面對樓梯，崔師傅已經“心有余而力不足”了。

“想當年，我一把能抱起百斤重的石塊?！闭f到此處，崔師傅剛有點亢奮，卻又不停地咳嗽起來。常年工作在粉塵飛揚的車間，十多年前他就落下了慢性肺病。得病初期，崔師傅也常去正規醫院就診。幾次之后，崔師傅發現醫生每次開的藥方中總有一些抗菌藥物。后來嫌去醫院麻煩，崔師傅便到街上的藥店買些類似處方中的藥物，放在家里備用。

可崔師傅怎么也沒想到，一直在吃的抗菌藥物在今年卻差點要了他的命。隨著天氣的逐漸轉冷，崔師傅咳嗽也越來越嚴重了。看著老爸一天比一天虛弱，兒子堅持帶他去醫院就診。醫生也特地開了些價格貴點的抗菌藥物。出乎意料的是，病情不但沒有得到絲毫緩解，反而出現了惡化的跡象。崔師傅隨后被轉入某大醫院，經過X光和CT檢查之后，醫生發現崔師傅肺部大部分是陰影，呼吸功能幾乎喪失，生命垂危?！伴L期使用抗生素導致廣譜抗生素把細菌都殺滅了，霉菌有了生長的條件，菌群失調造成了真菌感染，馬上停掉所有的抗生素。”醫生的回答讓崔師傅一家有點無法接受，因為罪魁禍首竟然是崔師傅一直依賴的靈藥—抗生素。

抗生素緣何成為“禍根”？細菌感染曾是人類的第一死因，抗菌藥物的發明讓人們看見了希望的曙光。從發現青霉菌到如今，人們與抗生素的淵源已有八十多個年頭，細菌因抗生素而困，卻也因抗生素而興。

2009年4月1日，世界首富比爾·蓋茨與中國衛生部部長陳竺，在北京簽署合作諒解備忘錄，雙方宣布在結核病防治領域建立伙伴關系。 newsphoto

近年來，抗生素濫用問題一直備受關注。

什么是抗生素濫用？凡是超時、超量、不對癥使用或未嚴格規范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。研究抗生素問題十多年的省政協委員、杭州市第三人民醫院院長張延祥急切呼吁：“抗生素是把雙刃劍，濫用的危害很多，最嚴重的是導致細菌耐藥，一定要合理使用抗生素。”

據張延祥介紹，伴隨著抗生素的普遍使用，越來越多的細菌產生了耐藥性，臨床上原來有特效的抗生素對耐藥菌的作用越來越小，最終導致病人死亡。

同時有統計資料顯示，目前全球抗生素耐藥性問題非常嚴重。世界上已經出現多種“超級細菌”，它們大多對3種以上抗生素耐藥，有的甚至對7種抗生素同時耐藥。由于缺少相關的控制措施，我國的形勢更為嚴峻。有的抗生素進入我國20多年，病菌耐藥率就達到60%—70%。以環丙沙星為例，這種上世紀90年代剛剛上市的藥品，在投入使用短短十幾年的時間里，我國患者的耐藥性已經高達60%，而西方發達國家只有1%。在我國，抗生素長期被普遍使用，如果這種局面再不及時改變，中華民族有可能集體成為“耐藥一族”。

“四環素”會對牙齒產生很大的傷害，裂霉素會引發腎臟方面的炎癥，抗生素濫用的后果是我們不得不付出生命的代價。在2011年浙江省“兩會”上，張延祥痛斥“抗生素濫用”現象。他提出要“立法阻斷抗生素濫用”，并呼吁各政府部門應正視和高度重視這個問題，“要把規范和合理使用抗生素列入政府的議事日程，加大媒體的宣傳力度，引起全社會的廣泛關注”。無獨有偶，全國人大代表、臺州醫院院長陳海嘯也再次呼吁：千萬小心抗生素濫用。

從在2008年的全國“兩會”第一次提出“立法阻斷抗生素濫用”開始，陳海嘯已經連續三年在全國“兩會”與浙江省“兩會”上提交與“濫用抗生素”有關的提案。不久前，當觀察記者與他聊起抗生素的話題時，他看起來似乎冷靜了很多，但更多的是無奈與痛心：目前中國大地上的“活物”大都已面臨抗生素的威脅，所產生的毒副作用和耐藥問題的嚴重程度已經超乎想像！

在中國，老百姓買抗生素像在超市選購商品一樣的方便。newsphoto

曾有美國醫生在網上列舉了抗生素的十大罪狀：增加患癌癥的風險；過敏反應；解構腸內有益菌叢，破壞腸內“生態”；增加微生物的耐藥性；遲滯免疫功能；假絲酵母菌(如念珠菌)過分增多并引起對腸子更有害的感染；引起慢性疲勞綜合癥；由于抗生素雖然沒有直接傷害人體，但它解構了體內的有益細菌，降低了腸胃功能，妨礙了礦物質的吸收，而使患者淪為營養不良；療效虛假，有些疾病不使用抗生素也能好；成本太高。

是什么，導致抗生素不斷地被濫用？

抗生素何以被濫用

被“藥崇拜文化”浸泡著的中國人

中國有很好的藥文化，而國人卻對藥缺乏一個科學的認識，只繼承了中醫中的糟粕成分。從古之煉丹延壽到如今遍地開花的保健品，足見藥文化對國人的熏陶之深。中國人對藥的依賴可謂根深蒂固，抗生素被濫用這是一大因素。

由于抗生素長期在我國普及使用，老百姓對抗生素的認識模糊，咳嗽感冒了，到藥店買一盒頭孢拉定或阿莫西林，孩子拉肚子，從家庭小藥箱找出幾片黃連素或土霉素。這些年，“生病了吃消炎藥”已經成為國人自發的一種“醫學常識”，一種生活習慣。據《2010年中國家庭藥箱調查報告》顯示，七成以上居民有自備抗菌藥物的習慣，并在本人或家人有炎癥或感冒發燒時自行服用。

“過去感冒發燒時打幾針青霉素就好了，而這次我小孩感冒發燒，掛了5天針還不見好，這不今天又過來了?！贬t院輸液室里一位帶著女兒來看病的母親憂心地告訴觀察記者。近期，杭州患普通感冒和流感的人數急劇增加，各大醫院人滿為患，其中兒童居多。在醫院的輸液室里，我們通常能看到醫務人員在配液室里忙碌地工作，配好的藥水排成了長龍。而多數市民也表示，為了讓感冒快點好，就診時也會主動要求醫生為其輸液治療。

“多數家長認為發熱就是有炎癥，就該使用消炎藥”，杭州市兒保醫院的醫生向觀察記者介紹，“有些父母擔心孩子‘燒壞了’，主動要求醫生開更貴、更好的抗生素。如果醫生開的藥沒有立竿見影，就認為醫術不行，立刻換醫生。這種看病誤區很普遍，一些醫生為迎合患者需求，也助長了抗生素使用的泛濫?！?/p>

事實上，90%的感冒發燒不需用抗生素。大部分感冒發燒由病毒感染引起，多喝水、多休息就能自愈。只有白細胞升高的細菌感染，才需使用抗生素。

“大多病人都有自己開藥方的經歷”,張延祥介紹說,“由于對抗生素缺乏必要的了解和越來越便捷的購買通道，越來越多的抗生素似乎已成為家庭的常備藥，人們只要有點兒頭痛發熱，都會習慣性地吃上幾片，認為抗生素就是消炎藥，發炎、頭痛、發熱都可以用。而從藥理上來講，抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，對日常生活中經常發生的由病毒引起的炎癥是有害無益的?！?/p>

“醫生，給我開點‘先鋒5’吧……”這樣的話，在醫院里我們經?？梢月牭?。到底是什么原因造成原本是醫生對癥下藥卻變成了患者自己“點藥吃”？據調查，70%的中國人見病就吃藥，甚至在連說明書都沒看懂的情況下就吃。而外國人則極少自己亂用藥，不到萬不得已甚至不用藥，因為他們知道是藥都有毒。

世界醫藥巨頭曾說：未來最大的醫藥市場在中國。一語道破國人對藥的盲目崇拜，尤其表現為對偏方、對保健品的推崇。從保健潮的始祖—打雞血到上世紀80年代那寄托了家長們望子成龍希望的一瓶瓶口服液，再到上世紀90年代層出不窮的全民補鈣、男補腎女補血等各種名目的保健品，人們一直沉溺在“保健品是個好東西”的概念里。殊不知，所謂偏方、保健品其實就是改頭換面的藥?！笆撬幦侄尽?，崇尚健康的人們何苦時不時地將“毒”送入自己口中。

錯誤的用藥觀念和用藥習慣以及內心對藥的依賴，在某種程度上，使病人成為自己的加害者。藥，想說“戒”你不容易。利益面前的醫德迷失

河北省張家口市251醫院千名醫務人員舉行了“樹行業正風，拒絕藥品回扣”公開承諾簽名及醫德宣誓活動。 newsphoto

“我以前也不愿意給患者輸液，主任批評我，而患者也不理解我，甚至以為我是為了多賺錢，開了抗生素，患者反而對我充滿感激。”杭州某醫生也表達了自己的矛盾心理。在現在的醫療環境中，醫生要跟患者說不用輸液不開抗生素，是需要一定勇氣的，有時候礙于情面，或疏于責任，就應承了患者的要求。這是醫德迷失的一個淺層表現。

“抗生素濫用的根本原因是經濟利益的驅動。從醫藥生產企業、醫藥銷售企業到醫院醫生，抗生素濫用現象的背后其實掩藏著一條巨大的利益鏈?！睆堁酉橐会樢娧刂赋?。

據業內人士披露，抗生素雖然大多售價較高，但成本十分低廉，單價數十元甚至上百元的藥品成本往往只有幾塊錢。另外，由于原料價格的下滑、成本的降低以及銷售價格的節節高升，各藥品生產企業都將目光投向了抗生素，將其視為“搖錢樹”。目前，我國4000多家藥品生產企業中絕大部分都有生產抗生素，其中生產“阿莫西林”的企業超過100家，生產“先鋒”的企業超過200家，生產頭孢類的醫藥企業有200多家。

當醫務人員與藥商串通，收取巨額回扣；當“救死扶傷”的醫者變成了“倒賣藥物”的推銷員，國人愛藥的文化氛圍，在今天的醫療環境下，對醫生來說，似乎正中其懷。醫療腐敗是導致抗生素等藥物濫用的一個重要原因。

回扣，目前已經成了醫藥界公開的秘密。國家藥監局原局長鄭筱萸非法為8家藥企審批收受回扣649萬元等大量腐敗案例表明，一些執法部門與藥商、醫院結成利益同盟，漠視生命。據一位在醫療領域工作30年的全國政協委員透露，按2009年我國門診量、次均醫藥費計算，全國醫療機構僅門診開藥回扣就高達520億元。回扣按開方比例提成，不少醫院為了多拿回扣，小病大治，大病貴治，沒病制造疾病也要治。醫院成了藥品大賣場。

根據近幾年醫藥市場與醫院的統計，在整個醫藥市場，我國抗菌藥物的費用高居首位，占全部藥物費用的近1/4，在所有的藥品里，消費前十位的有一半是抗生素，并且基本上是進口或合資企業的，如頭孢拉定、頭孢曲松、環丙沙星等。

“抗菌藥物的濫用在大城市的三級綜合醫院，包括非常有名的大醫院同樣存在，并且問題也非常嚴重?！?/p>

“醫院進一批藥，如不及時用就會過期報廢，抗生素比其他藥相對貴一些，如果醫院用不掉，經濟損失會很大”，某醫院不愿意透露姓名的醫生無奈地說道，“現在很多醫院醫生的勞務是定價的，醫生發工資、發獎金靠的就是開高價藥。院方甚至下達經濟收入指標落實到每個醫生，不能完成經濟任務的隨時有可能面臨換崗或失業的危險，醫生帶著沉重的經營壓力診病，在病人的利益和自己的飯碗之間，很多醫生選擇了后者?！?/p>

郎咸平怒斥醫改收效甚微，根本就不知道醫改的本質是什么，也不知道我們的醫改到底改哪些地方。 newsphoto

醫院的公益性變成了逐利性

抗生素濫用，與醫德迷失有關，與我國醫院的運行模式也有關。長期以來，是“以藥養醫”、“看病難、看病貴”等體制問題進一步助長了濫用形勢的蔓延。公益性的醫院正變得越來越功利性。

在中國，現行政策允許西藥15%，中藥30%的提成，且在實際操作中被濫用使得“以藥養醫”現象的存在有其不可避免的一面。疾病是黑暗，而醫院該是驅走黑暗的明燈，在利益驅動下，醫院忘記了救人的使命。

現在很多考核醫生的機制不是看他的醫療技術和服務態度，而是看他能否從病人口袋中掏更多的錢。相反，恪守醫療道德、處處為病人著想的醫生，反成了堂·吉訶德式的悲情人物。這暴露出醫療系統已沉疴累累。在這種情況下，醫療人員素質每況愈下，事故層出不窮，抗生素被濫用，也就是很自然的事情了。

盡管醫療體制改革已經說了很多年，三年新醫改也已經走過兩年，抗生素濫用、醫療費偏高等問題卻依然沒有進展。

老百姓“看病難、看病貴”的問題不是哪一家醫院的問題，是整個行業的問題。當前有些醫院將自己定位成企業，只為盈利創收，利欲熏心，坑宰病人成為了常態，他們將患者當成食客，一旦走進醫院之門，你就要做好掏空口袋的準備。醫療行業的消費不同于別的消費，病人不可能像選其它商品一樣去質疑、去討價還價，經常是醫生說什么就是什么，這正給了某些醫院肆無忌憚地坑宰患者的機會。

現在的醫生不缺技術，缺少的是對生命的關懷與尊重，醫院應該承擔起更多的社會責任。這就像著名經濟學家郎咸平說的一樣，這么多年我們的醫改為什么收效甚微，是因為我們根本就不知道醫改的本質是什么，也不知道我們的醫改到底改哪些地方。著名媒體評論員、經濟學家馬光遠則表示：醫改是一個利益很好的切分板，醫院本身要賺錢，不能靠賣藥，應該把醫生的收入提高，體現其技術含量。

在美國要開一瓶抗生素藥比買一只槍難，為什么在我國卻這么容易？因為有利益存在，如果醫院醫生的收入上不去，就只能靠賣藥。我們曾經關注過天價雙黃連的產生，也曾評價過寧波人民醫院的高額回扣，這都說明利益機制需要重構，需要通過公立醫院奠定醫生本身的技術價值和含量。

1月10號，針對國民人均每人“被8瓶”的現象，衛生部新聞發言人回應：“這種情況確實要通過推進公立醫院改革和其他醫改措施來加以改善?！?/p>

尷尬的是，我們的許多醫院都已經變成了功利主義者。 陳海兵/攝

中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家。newsphoto

在2010年政府工作報告中，溫家寶總理強調，將“公益性”作為公立醫院改革的方向，要“開展公立醫院改革試點，堅持基本醫療的公益性方向”。

如果醫院一直被籠罩在利益的陰影中，在缺乏公益精神的體制下墮落，那抗生素濫用的現象永遠也不會停止！

行政監管的嚴重缺失

隨著抗生素的普及，沒有強有力的監管措施，人們得到抗生素變得越來越容易，從而也越來越被濫用了。盡管針對抗生素濫用現象，早在2004年國家食品藥品監督管理局就發文明確規定：自2004年7月1日起，所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售處方藥。但是在隨后的實施中卻屢遭困境。

張延祥指出：抗生素更大的流出源頭還是在藥房，按規定購買處方類抗生素藥物必須持醫生開具的處方，但很少有藥店能遵循這一規定。許多人感冒、發燒或拉肚子，到藥店直接能買到處方類頭孢等抗生素。

觀察記者在走訪了杭州多家藥店之后，實際情況確實如此。由于藥品購買銷售環節存在監管漏洞，抗生素類藥品購買起來遠沒有想象中那么“麻煩”，甚至很“方便”。

“衛生行政部門對購藥的處方沒法全面核實和監管，基本上是沒有執行出臺的規定”，杭州一藥品經營商說，“雖然任何一家藥店或者大藥房都非常醒目地寫著“RP”、憑醫生處方購買等字樣，但這只是一紙空文。藥店是盈利性的，一般不會拒絕買藥的，憑處方購買處方藥在縣鄉一級的藥店很難執行?！?/p>

為此，觀察記者又走訪了浙江省藥監局。一位工作人員表示，7年前衛生部就已經頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對各種抗生素的作用、副作用以及使用適應癥狀、劑量均做了詳細的規定，“但這只是個指導原則，不具備行政和法律的強制性，執行力度不夠，在基層真正落實起來的確實沒有幾家”。

指導原則出臺了七八年，問題依然很嚴峻，而國內因濫用抗生素被開除的事件似乎從未見諸報端，反倒是聽聞過不少敢于提出問題的“勇士”被“拉下馬”。此外，行業的潛規則“回扣”問題也只有經網絡曝光才會采取措施。政府是否忽視了抗生素濫用問題？

在張延祥看來，政府已經開始重視抗生素問題，近五年來，相較之前醫院的濫用問題已有所緩解。2005年，衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合建立了細菌耐藥監測網，各省級監測系統全面覆蓋本轄區的二級醫院，并形成年度運行報告。通過監測網絡，如果發現細菌對某種抗生素“超級耐藥”，將及時調整該種抗生素的使用情況。

作為醫院院長，張延祥更是嚴格控制醫院內的不合理用藥情況，醫院規定：住院部醫生只能用較低級別的抗生素，比如頭孢一代和二代，只有較重的病人才能用三代，開更高級別的抗生素，必須是具有副高以上職稱的醫生。據了解，這些規定是按照衛生部2004年285號文件《抗菌藥物臨床應用指導原則》和2009年38號文件《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》進行設置的。同時，醫院組織考核部門定期抽查門診醫生的處方，一旦發現不合理使用抗生素，將會記入醫生個人的績效考核，扣除獎金，直至降薪降職。

解決抗生素濫用現象需法律保駕護航。張延祥認為，政府應下決心解決“以藥養醫”問題，立法明確醫療機構抗菌藥物合理使用的責任人，明確抗菌藥物分級管理、處方點評、監管處罰機制等，從而阻斷抗生素濫用。在他看來，解決大醫院抗生素濫用的根源在于破除舊的補償體制，“受利益驅使而枉顧醫療安全，無異于飲鴆止渴”。

破解抗生素濫用困境

抗生素被濫用不僅是一個醫療問題，更多的是一個社會問題，需要社會方方面面地去努力，宣傳層面的，改革層面的，包括大家心理層面的。

張延祥提出，患者亟待糾正用藥觀念，各政府部門應正視和高度重視抗生素濫用問題，把規范和合理使用抗生素列入政府的議事日程，加大媒體的宣傳力度，并建議把每年的12月10日定為“合理使用抗生素宣傳日”，廣泛深入宣傳濫用抗生素所導致的嚴重后果，以及我國當前濫用抗生素的嚴峻形勢，以引起全社會的廣泛關注。

他表示：首先，國家應制定相關標準，立法禁止在動植物中使用給人類應用的抗生素，限制某些抗生素的使用，制定食品中可殘留抗生素的種類和含量標準，加強監測和檢測；其次，需要控制抗生素流出的源頭，規范藥店抗生素的出售，加強對各級各類醫療機構合理使用抗生素的監控。醫生只能根據患者的具體病情和細菌感染類型，開出相應的抗生素處方。一旦違規開方，就應該受到警告甚至吊銷執照。沒有專業醫生的許可簽字，任何醫院的藥房或藥店，均不允許向市民出售抗生素。

“醫藥分家”、“堅持公益醫療”才能有效防止醫生因經濟利益而濫用抗生素。醫生在進行診斷和開處方時要明確自身職責、規范用藥指導，多與病患進行溝通交流，給予病患更多的愛與關懷。這樣一來，醫生自然沒有為多賺錢而濫開“大處方”的沖動。

想要走出抗生素濫用的困境，必須加強監管，重構利益機制。醫療體制改革任重而道遠。

抗生素濫用導致的危害觸目驚心，另外，從醫學角度看，如何走出抗生素濫用難題，有什么新的殺菌辦法代替抗生素嗎？

到目前為止，醫學界試圖通過建立殺菌的新方法來替換抗生素，思路有三個：噬菌體殺菌法、細菌素殺菌法和益生菌方法，不過目前這僅是設想而已。

那么，減少對抗生素的依賴則是目前走出抗生素濫用迷思的重要一環。“現代人免疫力下降的責任不能簡單地歸結為濫用抗生素。環境狀況、生活節奏、生活習慣，都有可能影響了人們的免疫力。因此，改善人居環境，調整生活節奏，培養良好的生活習慣，尤其是飲食習慣，加強身體鍛煉，都是超越抗生素的好方法?！闭憬髮W第一附屬醫院的肖永紅教授建議道。

不想成為抗生素的“受害者”，那么，就從今天開始正確認識抗生素，合理使用抗生素。著名抗生素專家張永信教授曾說：“我越來越心虛，因為我們武器庫里的武器已經越來越少。”但愿這是杞人憂天。

在醫療體制改革廣受關注的當下，衛生部長陳竺一出現就被廣大媒體記者“圍攻”。photobase