山東省4地市城區登記肺結核患者診斷狀況的調查分析

張修磊 朱麗 張洪梅 郭肖巖 孫曉英

（山東省胸科醫院 濟南 250101）

根據2000年第4次全國結核病流行病學抽樣調查結果，我國城市人口的肺結核患病率為211／10萬，涂陽患病率為68／10萬，為農村流行水平的1／2左右［1]。因此，一直以來，城區的結核病防治工作得到的重視程度相對低于農村結核病防治工作。本研究對山東省4個地級市的城區結防機構登記的肺結核病人進行調查，期望掌握城區結核病人的就診和確診情況，并有針對性地提出有關建議，提高城區結核病服務質量。

1 資料和方法

研究對象為山東省泰安市的泰山區、濟寧市的市中區、菏澤市的牡丹區、臨沂市的蘭山區等4個地級市的城區。依照省結核病防治中心統一提供的調查表，4個區的結防機構的門診醫生對2008年4—9月份發現的全部肺結核病人除按照規劃指南要求進行登記外，還對其一般情況、就醫過程等情況進行調查。在正式調查開始前，省結防中心的研究人員對4個區的門診醫生都進行了統一培訓，并且在選例期間，對4個區進行了質控督導，及時發現并糾正了調查期間發現的問題。

調查期結束后，調查表統一由省結防中心收回，采用Epidata3.1對調查表進行了雙重數據錄入，最后進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況 4個市的城區除轄有城市社區（城區街道辦），均還轄有若干農村鄉鎮。4個城區總轄人口為255萬人，其中城市社區人口為161萬，農村人口為94萬。城市社區的基層衛生服務機構為衛生服務中心和衛生服務站。農村鄉鎮的基層衛生服務機構為鄉鎮衛生院和村衛生室。

2008年4—9月，4個市區的城區共發現246例肺結核病人，其中初治涂陽病人為135例，復治涂陽病人為27例，涂陰病人為84例。

2.2 病人就診情況 病人就診去向多樣化，以選擇私立診所的比例最高，占31.7%（78／246）；次之為社區衛生服務站，占11.8%（29／246）；首診去區結防機構的僅有19例，占7.7%。

246例病人中，自出現癥狀起到首次就診的平均間隔為12d。中位數為5d，標準差為19.40d，最小值為0d，最大值為126d。按從出現咳嗽、咳痰等結核癥狀到第1次就診間隔的時間超過14d定為就診延誤計，47例（19.1%）病人有就診延誤。就診延誤的原因見表1。

表1 病人就診延誤的原因

不同性別、職業、家庭收入、婚姻狀況、文化程度及擁有不同醫療保險形式的肺結核病人之間的就診延誤，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.3 病人確診情況 從初次就診到確診為肺結核的時間間隔，均數為60d，中位數為30d，標準差為778.65d，最小值為0d，最大值為940d。以病人從初次就診到確診為肺結核間隔的時間超過2周定為確診延誤計，166例有確診延誤，占全部病例的67.5%（166／246）。

在246例肺結核病人中，自初次就診至確診為肺結核，僅有76例病人經歷了1次就診，其中57例首診獲得正確診斷；其余170例經歷了不低于2次的就診。全部病人中首診正確率僅為23.2%（57／246）。經歷1次就診的76例病人中，19例存在確診延誤，占25.0%；經歷2次及以上就診經歷的170例病人中，147例存在確診延誤，占86.5%。

通過對比具有不同特征的肺結核病人確診延誤情況，發現不同性別、年齡、醫保形式的病人間確診延誤差異無統計學意義。而具有不同職業、文化程度、婚姻狀況和不同首診機構的肺結核病人確診延誤率差異有統計學意義，見表2。

將以上所有因素納入確診延誤的logistic模型，進入模型的只有婚姻狀況和首診機構2個變量。結果見表3。

表2 不同特征的肺結核病人確診延誤情況

續表2

表3 確診延誤的多因素logistic分析

已婚且配偶健在的患者發生確診延誤的危險性高于未婚者，OR值及95%可信區間為16.216（1.972，133.350）。首診機構為社區衛生服務站、私人診所、藥店和社區衛生服務中心的患者發生確診延誤的危險遠高于區級結防機構，而首診機構選擇區級及以上各類綜合醫院和專科醫院的患者發生確診延誤的風險和區結防機構差異無統計學意義。

3 討論

根據第4次全國流調，城市人口的結核病流行水平低于農村人口［1]，但城區的結核病流行仍然是嚴重的公共衛生問題。相對農村結核病控制而言，針對城市社區結核病控制開展的研究較少。基本公共衛生服務均等化要求人人享有相同的結核病服務權利，因此，城區的結核病控制不能因為疫情偏低而忽視。

本研究發現，首診選擇結防機構的城區病人比例較山東省農村縣區的比例還低［2]。這提示城區的結防工作者應根據病人就醫習慣有針對性地開展健康教育，提高病人主動到結防機構就診的比例，使病人早期得到免費診斷服務。對于肺結核患者來說，初次診斷至關重要，一旦出現誤差或進行不規范治療，給患者造成的惡劣后果是無法彌補的，同時因誤診而導致的病程延長和病情加重，也加重了肺結核患者的經濟負擔。

本研究顯示，絕大多數的城區患者能夠及時就診，發病距就診平均間隔12d，遠好于山東農村患者平均延遲27d的情況［2]。造成就診延誤的最主要原因是早期病人對病情“不在乎”，這時對周圍健康人群的傳染威脅較大，提示需進一步開展健康教育，讓患者認識到早期發現和早期治療的重要性和必要性。王偉炳等［3]在蘇北農村的研究發現，不同經濟情況和職業對病人的就診延誤的影響差異有統計學意義；而本研究沒有發現存在這類差異，而且不同年齡和文化程度病人間的就診延誤也差異也沒有統計學意義。形成這種情況的原因可能與城區具有相對豐富的醫療資源和方便的就醫條件有關，不同條件的病人都能夠在城區找到希望的醫療場所，及時就醫。

本研究發現，城區患者的確診延誤普遍存在且延誤程度較為嚴重。67%左右的病人存在診斷延誤，平均延誤時間為60d，和黃連章等［4]報道的農村患者平均診斷延48d和李仁忠等［5]報道的油田患者36d相比，均在較高水平。

通過單因素分析發現，城市中農民患者、文化程度低、已婚和首診機構在私立診所的幾類人群較其他人群更容易出現確診延誤。但是通過對上述因素logistic回歸分析，只有婚姻狀況和首診機構能夠進入模型。患者職業、文化程度雖然沒能進入模型，但是可能因對首診機構的選擇有影響，間接影響到確診延誤。已婚患者較未婚或喪偶及離婚患者發生確診延誤的危險大，原因需要進一步研究。

首診機構為社區衛生服務站、私人診所、藥店和社區衛生服務中心等基層醫療機構的確診延誤風險大。因此，應城區基層醫療機構的醫生加強培訓，提高診斷水平和對結核病的警覺性，將發現的結核病疑似患者及時轉診到結防機構確診。

［1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告［J] .結核病與胸部腫瘤，2002（1）：5－11.

［2] 廖唐洪，徐凌忠，張華，劉志敏，程俊，袁慶，王銀發，翟向明.肺結核病人就診過程調查［J] .中國衛生事業管理，2009，251（5）：352－353.

［3] 王偉炳，修燕，蔣偉麗，姜慶五，徐飚.蘇北農村地區結核病患者診斷延誤及其影響因素分析［J] .復旦學報（醫學版），2006，33（1）：33－38.

［4] 黃連章，徐鋒，平海軍.新發涂陽肺結核患者發現延誤對比分析［J] .上海預防醫學雜志，2007，19（7）：388－389.

［5] 李仁忠，劉小暉，劉志敏.勝利油田地區結核病人診治延誤影響因素研究［J] .中國防癆雜志，2008，30（3）：188－191.