急性鉈中毒法醫學損傷程度鑒定一例

李曉明，朱 密

（1.長沙市公安局刑偵支隊，湖南長沙410004；2.湖南警察學院，湖南長沙410138）

急性鉈中毒法醫學損傷程度鑒定一例

李曉明1，朱 密2

（1.長沙市公安局刑偵支隊，湖南長沙410004；2.湖南警察學院，湖南長沙410138）

鉈 中毒 損傷程度

1 案例資料

簡要案情 2010年01月20日，某市公安分局刑偵支隊接到受害人王某報案稱：2009年12月20日與其前女友張某一起喝茶后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，遂至當地人民醫院對癥治療，消化道癥狀減輕；2010年01月19日，感覺四肢乏力、疼痛，并出現脫發等癥狀，再次到當地人民醫院就診，經醫院確診為急性鉈中毒；同年02月19日，好轉出院，繼續口服藥物治療及功能鍛煉。要求對其損傷程度進行鑒定。

醫院資料某市人民醫院病歷資料摘錄：2010.01.19-2010.02.19，2010.05.30

主訴：1月前與人飲茶后，出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。至本院對癥治療后好轉。1天前感覺四肢乏力伴疼痛，并出現脫發現象，來院就診。

查尿鉈為1483.1μg/L，以“急性鉈中毒”收入院。

既往史：體健。

查 體 ：T36.5℃ P80 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg。

發育正常，營養良好，查體合作。皮膚粘膜蒼白，全身淋巴結無腫大。頭顱無畸形，球、瞼結膜無水腫、充血。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇無紫紺，口腔粘膜無潰瘍。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動對稱，雙側語顫對稱，雙側呼吸音清，未聞及干濕口羅音。心前區無隆起，心界正常，心率80次/分，心律齊，心音有力，未聞及心包摩擦音及心臟雜音。腹部平坦，壓痛（±），無反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音（±），腸鳴音亢進。脊柱生理彎曲存在，無紅腫、壓痛。雙下肢無水腫。脊柱四肢各關節活動正常。肛門生殖器正常。

專科檢查：神志清楚，語言表達流暢。頭部毛發稀疏。步態不穩，肌力IV-V級，肌張力減弱，無肌肉震顫，肱二頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，病理反射未引出。

心電圖檢查正常。

治療經過：

入院后給予血液灌流4次，以降低體內鉈濃度，并給予維生素B族、腺苷谷胺及補鉀治療。檢測灌流前后血鉈濃度變化（見表2）。2010年02月18日進行血生化及尿常規復查（見表1），查腦電圖：正常范圍。肌電圖：雙側脛神經潛伏期延長，波幅略降低。2010年02月19日出院，繼續口服藥物治療及功能鍛煉。

出院時情況：患者偶感頭暈，雙膝關節脹痛。查體：神志清楚，頭部有新生毛發生出。雙肺呼吸音清，未聞及干濕口羅音。心率：86次/分，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢肌力IV+級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出。

出院診斷：急性鉈中毒。

表1 王某住某市人民醫院實驗室檢驗結果列表

表2 王某住某市人民醫院4次血液灌流前后血鉈濃度數值

法醫學查體 被鑒定人王某自行緩慢步行入室，神志清楚，查體合作，自訴手足麻木，雙下肢有時感覺乏力。對其進行法醫學查體時發現：其頭發無缺損，肌力V-級，肌張力正常，腱反射略減弱，病理征未引出。

2 討論

鉈中毒案例比較少見，有急性中毒和慢性中毒之分，急性鉈中毒一般都是經口直接攝入，目前仍沒有固定特效藥物治療，中毒嚴重的，必須進行血液灌流，以降低體內的鉈濃度，如果不能及時確診，鉈中毒患者的預后非常不樂觀，絕大部分患者會最終導致死亡。因此，對于急性鉈中毒患者，迅速確診尤為重要。而在對急性鉈中毒患者進行法醫學損傷程度鑒定時，首先也是要明確被鑒定人急性鉈中毒能否確診。

本案中，王某2010年01月19日入院時存在頭部毛發稀疏（出院時頭部有新生毛發生出）、步態不穩、肌力IV-V級、肌張力減弱等癥狀，遂查王某尿鉈濃度，為1483.1μg/L（正常成人尿鉈濃度小于5μg/L），即診斷被鑒定人為急性鉈中毒，后檢驗其血鉈濃度為181.9μg/L，進一步確診。經對王某法醫學查體，被鑒定人存在頭部毛發稀疏、步態不穩、肌力IV-V級、肌張力減弱等癥狀，結合其就診醫院相關病歷資料，王某住院時癥狀符合急性鉈中毒癥狀特征，其目前癥狀符合急性鉈中毒治療轉歸后遺留癥狀，所以被鑒定人王某急性鉈中毒診斷能夠確立。

金屬鉈在人體內有很強的蓄積性毒性，有潛伏期，會持續不斷的釋放毒素而損害人體器官和系統，其癥狀主要是消化道癥狀、神經系統癥狀、脫發、指甲出現米氏線等，其消化道癥狀一般在急性中毒后一天內出現，神經系統癥狀、脫發、米氏線出現的較晚，但一般也會在中毒后3周內出現[1]。在進行法醫學損傷程度鑒定時，必須考慮被鑒定人主訴的案情經過是否符合急性鉈中毒的中毒過程及治療轉歸過程。

本案中，王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，至醫院對癥治療，消化道癥狀減輕，2010年01月19日因出現四肢乏力并疼痛、脫發等癥狀又入醫院住院治療并于同年02月19日好轉出院，這些基本事實都是確立的。王某2009年12月20日與他人一起喝茶后出現消化道癥狀，2010年01月19日出現周圍神經癥狀及脫發等，期間間隔一個月左右，因此，王某2009年12月20日同他人飲茶與其2010年01月19日急性鉈中毒發作之間有必然因果關系的可能性不能排除。

基于以上中毒特征和機理，金屬鉈對急性鉈中毒患者機體造成的損害亦分三個階段，第一階段是中毒后幾日內對其消化系統造成的損害，第二階段是中毒后幾周內對其神經系統、內分泌系統造成的損害，第三階段是治療轉歸后患者體內蓄積的鉈元素長時間對機體造成的持續性損害。因此，其損傷程度的鑒定也須結合上述三方面的損傷后果綜合評定為宜。

本案中，王某中毒后至就診時出現肝功能受損、脫發、周圍神經損傷等癥狀，但從其血生化檢查結果和神經肌電檢查結果來看，其肝功能受損和周圍神經損傷都比較輕，且經過一個月的住院治療和幾個月的康復治療，王某肝功能基本恢復，頭發重新生出，僅遺留輕度周圍神經損傷癥狀，其體內蓄積的鉈元素濃度也在逐步降低，所以綜合考慮，被鑒定人此次急性鉈中毒無論是受傷當時還是治療后，后果都不是很嚴重，結合重傷鑒定標準的鑒定精神，其損傷程度不在重傷范圍。

王某既往體健，入院時實驗室血生化檢查結果顯示，其血鉈、尿鉈濃度明顯增高，白球倒置，膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、白蛋白濃度均略低于正常最低值，谷丙轉氨酶略高于正常最高值，結合其住院期間神經肌電檢查結果，可以確定其符合此次急性鉈中毒致輕度肝功能受損及周圍神經輕度損傷表現；王某經醫院四次血液灌流，血鉈濃度逐步降低，出院時血鉈濃度降至53.8，出院后繼續康復治療，同年05月30日復查血鉈濃度為41.2，肝功能各項指標均恢復至正常范圍，可以確定其傷情發展過程符合急性鉈中毒治療轉歸過程。王某傷情目前基本穩定，預后較好，肝功能基本恢復正常，但王某目前仍存在手足麻木、雙下肢有時感覺無力等主訴癥狀，肌張力正常但肌力V-級，腱反射略減弱，故仍需遵醫囑繼續康復治療。

綜上，筆者認為，被鑒定人王某急性鉈中毒致肝功能輕度受損、周圍神經輕度受損損傷程度依照兩部兩院《人體重傷鑒定標準》第二條、第八十五條之精神及《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三條、第五十二條、第三十五條之規定，評定為輕傷為宜。

［1］黃光照.法醫毒理學.第3版[M].北京：人民衛生出版社，2004.72-73.

Key words:thallium;poisoning;injury degree

（責任編輯：葉劍波）

A Case of Forensic Medical Identification of Injury Degree in Acute Thallium Poisoning

LI Xiao-min,ZHU Mi
(1.Changsha Public Security Bureau,Changsha,410004,Hunan;2.Hunan Police Academy,Changsha,410138,Hunan)

D919

A

2095-1140（2011）01-0102-03

2011-01-18

李曉明（1979- ），男，山東濰坊人，長沙市公安局刑偵支隊法醫師，從事法醫病理、法醫臨床檢驗鑒定工作；朱密（1982- ），女，湖南警察學院刑事科學技術系教師，主要從事法醫學研究。