促進醫學生抗菌藥物合理使用的教育干預及模型研究

陳 昊（華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢市 430030）

促進醫學生抗菌藥物合理使用的教育干預及模型研究

陳 昊＊（華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢市 430030）

目的：構建穩定、有效的有關抗菌藥物合理使用的教育干預理論模型，為促進醫學生抗菌藥物合理使用提出建議。方法：選擇2所醫學高校本科5年制臨床醫學專業4年級醫學生作為干預對象，采用不同干預方法（專家專題講座、基于問題式的小組討論及同時采用以上2種方式），開展基線、干預結束及干預結束后較長時期的3階段問卷調查（2所高校有效問卷分別為291、201份），了解干預對象在各階段對抗菌藥物合理使用的認知情況，評估干預效果，并探討構建教育干預模型。結果：臨床醫學生普遍對抗菌藥物合理使用的知識掌握差，理論與臨床實踐脫節，存在錯誤的用藥行為；開展適當的教育干預可提高醫學生對抗菌藥物合理使用的知識認知并改善其合理用藥行為（采用3種干預方案均可使其總體得分干預前、后產生顯著性差異）；對于醫學生抗菌藥物合理使用的意識和態度教育干預的效果并不理想（采用3種干預方案其總體得分干預前、后均無顯著性差異），經過較長時間干預效果更趨淡化。本研究在“知識-信念-行為”模型的基礎上進行修正和擴展，綜合構建出新的理論模型。結論：所構建的教育干預理論模型可有效解釋本次研究。研究結果表明，臨床醫學的專業教育要重視醫學生臨床藥物治療學和抗菌藥物合理使用教育，而要從根本上使醫學生建立合理用藥的意識，真正促進抗菌藥物的合理使用，必須將相關教育制度化、長期化。

醫學生；抗菌藥物；合理用藥；教育干預；模型

有效制止抗菌藥物的濫用和促進抗菌藥物合理使用是世界性的難題，各國對此嘗試開展了多種類型的干預行動并取得了積極效果。教育措施作為各項核心干預措施的基礎，在干預策略中被廣泛采用[1]。世界衛生組織（WHO）在促進合理用藥的核心政策中將“在本科藥物治療學教育上開展以問題為基礎的培訓”作為核心干預措施，并指出對醫學和醫務輔助專業本科學生開展藥物治療學的基礎培訓能顯著影響他們未來的處方水平[2]。我國臨床醫學教育體系與歐美國家存在巨大差異，臨床醫學本科教育普遍未開設藥物治療學課程，醫學生用藥知識來源有限。國內研究顯示我國醫學生在抗菌藥物合理使用上存在認知不足的問題[3，4]，這為其未來合理處方帶來隱憂。

本研究選擇高等醫學院校五年制本科臨床醫學專業高年級學生為調查對象，采用干預前、后自身對照方法[5，6]研究特定的教育干預活動對醫學生抗菌藥物合理使用知識、意識和態度以及行為的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

華中科技大學同濟醫學院、咸寧學院醫學院2所醫學院校的五年制臨床醫學專業本科四年級學生。在2校分別進行整群抽樣，并隨機各分3組，每組70～100人。

1.2 干預方法

對干預對象各組分別實施以下干預：專家專題講座；基于問題式的小組討論；專家專題講座聯合基于問題式的小組討論。

1.3 調查方法

本研究所獲得的資料系對同一受試對象的同一觀察指標在不同時間點上進行多次測量的重復測量資料。對研究對象開展基線、干預結束及干預結束后較長時期的3階段問卷調查，了解干預對象在各階段對抗菌藥物合理使用的認知情況，評估教育干預效果。

調查問卷內容：調查對象的基本情況（性別、獲取抗菌藥物相關知識的途徑、家庭醫療費用主要負擔形式）；與抗菌藥物使用知識、意識和態度及行為相關的問題合計30題。其中，知識部分10道題，反映抗菌藥物基礎知識、適應證、使用療程、抗菌藥物使用與細菌耐藥的關系4個方面的內容；意識和態度部分10題，反映對不合理用藥的嚴重性、細菌耐藥嚴重性、抗菌藥物不合理使用與細菌耐藥的關系、醫患抗菌藥物使用行為等方面的意識和態度；行為部分10題，反映對抗菌藥物使用的行為和行為傾向。干預后調查問卷內容與基線調查內容相同，但對各部分的題目和選項順序作了調整。調查問卷的題項內容和回答選項見表1。

數據轉換遵循以下原則：得分越高，反映抗菌藥物合理使用的相關信息越好。知識部分每題回答正確記作1分，錯誤或不知道（不清楚）為0分；意識和態度、行為部分，每題轉換為1～5分的標準分,意識和態度部分問題選擇“完全同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“完全不同意”，得分從5分到1分依次遞減或遞增；行為部分問題回答“總是”、“經常”、“一般”、“偶爾”、“從不”，得分從1分到5分依次遞增或遞減。對知識得分整體分析，意識和態度、行為逐條分析；均以基線調查數據作自身對照，比較幾種不同干預方法對知識、意識和態度、行為的干預效果。

2 結果

2.1 基本情況

在同濟醫學院3組合計有效問卷291份，咸寧學院醫學院3組合計有效問卷201份。校間及組間性別差異無統計學意義（P＞0.05）。醫學生獲得抗菌藥物知識的主要途徑調查結果如表2所示（不定項選擇）。

2.2 基線情況

基線調查時發現，2校所調查醫學生對抗菌藥物的知識均掌握得很少，協方差校正知識總體平均得分比較，同濟醫學院樣本平均4.69分，咸寧學院醫學院樣本平均得分為4.52分，2校間無統計學差異（F＝1.07，P＞0.05）。2校內的不同性別醫學生知識總體得分均無統計學差異（P均大于0.10）。意識和態度合計10題的總體平均得分，同濟醫學院樣本為35.76分，咸寧學院醫學院樣本為36.24分，2校間總體得分差異無統計學意義（F＝1.282，P＝0.312）。行為總體平均得分情況，在不同家庭年收入組別、家庭醫藥費用負擔形式組別中差異均無統計學意義，2所院校的總體平均得分之間也無統計學差異。2組基線調查數據見表3、表4（注：A、B、C為不同干預方法組；“＊”為有顯著性差異，“＊＊”為有極顯著性差異；“一#”、“二#”分別指干預后的第1次和第2次問卷調查）。

表1 調查問卷的題項內容和回答選項Tab 1 Questionnaire content and answer options

各題分析發現，“廣泛開展抗菌藥物耐藥監測對預防細菌耐藥很重要”、“延長抗菌藥物使用療程，將導致藥物對細菌的治療效果下降”、“在我國，醫師不合理使用抗菌藥物情況嚴重”這3條意識方面的代表問題，2校學生回答得分較高（均高于4分），顯示醫學生對抗菌藥物濫用導致的細菌耐藥性快速增長的嚴峻性有所認識，醫學生已經意識到了不合理用藥和細菌耐藥問題的嚴重性以及限制抗菌藥物使用的重要意義。但在“對慢性支氣管炎患者應處方抗菌藥物予以治療”、“在適應證不明確的情況下，醫師應使用抗菌藥物進行預防治療”、“無藥敏試驗的條件下，應使用廣譜抗菌藥物治療細菌感染性疾病”代表態度傾向的問題上2校醫學生得分較低（均低于3分），顯示醫學生雖然已意識到抗菌藥物不合理使用會導致細菌耐藥性增長并可能帶來嚴重后果，但對具體的抗菌藥物使用原則和藥品適應證認識卻很模糊。

表2 醫學生獲得抗菌藥物知識的主要途徑調查結果Tab 2 The principle way to get antimicrobial knowledge for medical students

表3 同濟醫學院調查樣本干預前、后的知識、意識和態度及行為總體平均得分及統計學比較Tab 3 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Tongji medical college sample and statistical comparison

表4 咸寧學院醫學院調查樣本干預前、后的知識、意識和態度及行為總體平均得分及統計學比較Tab 4 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Xianning medical college sample and statistical comparison

對知識與意識和態度、意識和態度與行為、知識與行為的校正后總體得分進行相關性分析，結果顯示，基線水平在抗菌藥物合理使用的問題上，知識與意識和態度之間、知識與行為之間、意識和態度與行為之間并無明顯回歸關系。對2校樣本知識、意識和態度、行為3部分的總體得分分別進行舍棄最低、最高兩端各5%部分，剔除極差影響，及對各部分總體得分作對數處理后進行相關性分析，結論亦相同。

2.3 干預結果

2.3.1 總體改變情況。干預后，在2所樣本院校內各自3個組別干預對象的知識、意識和態度及行為上得分均有所提高。3種干預方法均表現出對于提高醫學生對抗菌藥物知識有顯著作用，但對意識和態度的改變不明顯，而在用藥行為和行為傾向上的改變較為明顯。干預后間隔3個月時間先后進行的2次問卷調查結果間進行比較，知識、意識和態度或者行為每部分均有題目得分略降，但3部分的校正總體平均得分變化均未表現出統計學差異。同濟醫學院調查樣本干預前、后的知識、意識和態度及行為總體平均得分及統計學比較見表3；咸寧學院醫學院調查樣本干預前、后的知識、意識和態度及行為總體平均得分及統計學比較見表4。

2.3.2 不同干預方式對醫學生抗菌藥物合理使用知識掌握程度影響的比較。分別采用專家專題講座、基于問題式的小組討論和兼用以上2種方式開展的3種教育干預手段，在抗菌藥物合理使用知識掌握上均可顯著性影響總體平均知識得分，干預前、后得分率的差別具有統計學意義。對3組干預前、后平均得分的變化進行完全隨機設計資料的方差分析，3組干預所引起的知識改變總體均數不完全相等，干預效果上存在差異（P＜0.01）。采用SNK-q檢驗，顯示A組與B組或C組之間存在顯著性差異（P＜0.01），但B、C組之間并無顯著性差異（P＞0.05）。提示在對知識總體得分的干預效果上，采用或包含有基于問題式的小組討論方式的干預效果顯著優于單采用專家專題講座這一干預形式，值得醫學教育者的重視。

2.3.3 干預對醫學生意識和態度及行為的影響。依次逐條就意識和態度、行為2部分，對3種干預方法組間及各組與基線數據間進行比較，對組內每題的回答情況作有序變量多組獨立樣本的秩和檢驗，以Hc值作檢驗量，在χ2界值表尋求對應的P值區間，判定基線水平和3種不同干預方法組在每一題回答上有無顯著性的差異。若有，即可判定至少有1種干預方法是有效的，則可以在此基礎上繼續作多個樣本間的多重比較，使用Kruskal-Wallis H秩和檢驗作兩兩比較判斷。

結果，意識和態度方面，在“延長抗菌藥物使用療程，將導致藥物對細菌的治療效果下降”、“老年人使用抗菌藥物時應調整劑量給藥”、“患者要求醫師處方抗菌藥物，您對于這種行為”、“廣泛開展抗菌藥物耐藥監測對預防細菌耐藥很重要”這4題上，3種干預方法對回答情況的影響均不顯著，P值均大于0.25。造成此結果的原因可能是在基線水平時，這幾題的回答正確率就已經相對比較高（均高于4分），在一個較高的水平上進行干預，其效果可能不明顯。而在對意識和態度部分的總體得分作方差分析以及對干預前、后每題得分變化作符號秩和檢驗，結果提示，對于醫學生對抗菌藥物合理使用的意識和態度，本次研究采取的幾種不同干預方法其效果也不如預期，醫學生的意識和態度改變并不明顯。

在“MRSA的出現是微生物學的必然現象，抗菌藥物濫用行為促進了這一現象”、“在適應證不明確的情況下，醫師應使用抗菌藥物進行預防治療”、“患者要求醫師處方抗菌藥物，您對于這種行為”、“對慢性支氣管炎患者應處方抗菌藥物予以治療”、“為預防感染，多數外科手術術前應預防性使用抗菌藥物”、“無藥敏試驗的條件下，應使用廣譜抗菌藥物治療細菌感染性疾病”這幾題，干預的效果也不明顯，P值甚至大于0.50。

根據以上結果，10條關于意識和態度的問題，3種干預方法下，所有符號秩和檢驗的P值均大于0.10，顯示干預未能明顯影響醫學生的意識和態度。已無必要進一步繼續作多個樣本間的多重比較，即Kruskal-Wallis H秩和檢驗的兩兩比較判斷。表明僅依靠專家專題講座的形式并不能顯著影響醫學生對抗菌藥物合理使用的意識和態度；基于問題式的小組討論以及兩者結合的干預，結果同樣如此。

但對于行為部分的各題平均得分，3種干預方法實施前、后醫學生抗菌藥物使用行為或行為傾向均發生顯著變化（均為α＝0.05水平下，單側P＜0.005）。采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗對3種干預方法的效果進行比較，3種干預方法在對于醫學生抗菌藥物合理使用行為上的影響效果差異并不具備統計學意義。

3 分析

基線調查結果顯示，醫學生抗菌藥物合理使用知識缺乏，抗菌藥物的適應證、藥物使用療程的得分很低，醫學生并不明確抗菌藥物使用與細菌耐藥之間的關系，同時存在著一些錯誤的態度和用藥行為。類似的研究結果也顯示了醫學生在抗菌藥物合理使用認知等方面的不足[3，4]。實施教育干預的結果顯示，無論采取專家專題講座的形式，還是以基于問題式的小組討論，或者將2種方法相結合，都能夠明顯提高臨床醫學生抗菌藥物合理使用的總體知識水平，并對醫學生的用藥行為或行為傾向產生積極的效果。在對知識總體水平、意識和態度以及行為改變的效果上，基于問題式的小組討論的干預方法效果更佳。采取教育干預的方法使醫學生對不合理使用抗菌藥物的危害和嚴重性有了較大認同，其抗菌藥物的基礎知識和適應證的認識正確率改變明顯。在抗菌藥物合理使用的行為上本次干預也取得了一定效果，但醫學生對于具體細化的藥品使用方法、疾病處置相關題目得分改善不明顯。這部分知識有待依靠長期、持續的教育，結合臨床實踐活動予以提高。在促進臨床醫學生抗菌藥物合理使用的意識和態度上，本次干預的效果并不理想，特別是在干預后經過較長時間教育干預效果更趨淡化，提示采用教育干預的方式促進臨床醫學生對抗菌藥物的合理使用，必須科學設計有關藥物治療學和抗菌藥物合理使用的課程體系，并將相關知識的教育和培訓持續進行。

4 教育干預模型構建

造成抗菌藥物不合理使用的原因十分復雜，涉及到從生物、醫學到社會、心理等多個領域、范疇和維度。與之相對應的可干預作用環節眾多，而行為學或社會科學開發的一系列理論或模型如知識-信念-行為模型（KAP）、健康信念模型（HBM）以及理性行為理論（TRA）等，為抗菌藥物合理使用宣教干預設計、分析、理解以及預測干預效果提供了基礎。

本次研究的基線數據結果顯示，知識與意識和態度、知識與行為、意識和態度與行為間的回歸關系并不能確定。在實際的干預過程中，也出現了知識與行為均有所改善，而處于“知識-信念-行為”模型中間位置的信念（意識和態度）卻改變不明顯的現象。這個結果表明傳統的“知識-信念-行為”模型在促進抗菌藥物合理使用的教育干預中需要修正。本研究在傳統的“知識-信念-行為”模型基礎上，結合理性行為理論和行為分階段改變理論，構建了一個新的理論模型，并通過本次研究初步驗證了該模型的有效性和穩定性。模型顯示出相關各因素間的邏輯關系一致，并可解釋本次研究中出現的現象，如針對高年級臨床醫學生抗菌藥物合理使用的核心知識進行有效的干預，經過較長持續時間的干預（基于問題式的小組討論的持續教育時間較長），以及持續對行為意圖的強化，使得干預對象的合理用藥行為（或行為傾向）得到明顯改善，在干預持續或終止較長時間后（比如持續減弱或經歷較長的時間淡化），干預的效果亦相應發生變化。抗菌藥物合理使用教育干預理論模型見圖1。

圖1 抗菌藥物合理使用教育干預理論模型Fig 1 The theoretical model of educational intervention for rational use of antimicrobials

5 討論

應重視醫學生抗菌藥物合理使用的教育，將醫學生抗菌藥物合理使用納入到醫學生課程體系中。臨床醫師對于抗菌藥物不合理使用所造成的細菌耐藥性快速增長、相關不良反應發生率增高、院內感染變得更加難以處置、衛生資源浪費等嚴重后果普遍缺乏正確認識，并由此進一步助長了濫用抗菌藥物的趨勢。上述研究已表明，臨床醫學生的抗菌藥物合理使用知識掌握不理想，存在錯誤的用藥傾向和行為。現行醫學本科教育課程體系缺乏充足、必要、能與臨床實踐緊密聯系的藥物治療學內容。臨床醫學生作為準醫務工作者，將承擔起醫學事業接班人重任，如果不重視醫學生在合理用藥方面的教育，從源頭上解決這一問題，必將給群眾的健康、醫療安全帶來隱患，也為醫學事業和社會資源帶來損失。

通過短期、不規律的教育干預去改變臨床醫學生的合理用藥知識狀況、促進其合理用藥的意識和改善他們未來的用藥行為，效果難以令人滿意。教育干預只能通過在一定的地域范圍、一定的時期向一定人群傳遞信息、傳授知識而發揮作用。要從根本上增加醫學生的用藥知識、使其建立合理用藥的意識，真正促進抗菌藥物的合理使用，必須將相關教育制度化、長期化，并需要在教學實踐中充分探索不同的教育方式，特別是將基于問題式的小組討論的PBL（Problem based learning）教學法長期堅持，采取綜合干預的方式，才能持續、有效地改善醫學生合理用藥的意識。

[1] 陳 煒.抗菌藥物綜合干預管理的研究[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（10）：1260.

[2] WHO.Guide to Good Prescribing：A Practical Manual[M].Geneva：WHO，1994：2、3.

[3] 高曉虹，馬 莉，張翠麗，等.高年級醫學生抗生素認知情況調查[J].中國醫師雜志，2005，7（2）：282.

[4] 胡清偉.醫學教學與合理使用抗生素[J].檢驗醫學與臨床，2007，4（8）：785.

[5] Taylor JA，Kwan-Gett TS，McMahon EM.Effectiveness of an educational intervention in modifying parental attitudes about antibiotic usage in children[J].Pediatrics，2003，111（5 Pt 1）：e548.

[6] Doyne EO，Alfaro MP，Siegel RM，et al.A randomized controlled trial to change antibiotic prescribing patterns in a community[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2004，158（6）：577.

Educational Intervention for Promoting Rational Use of Antimicrobials in Medical Students and Model Research

CHEN Hao（School of Health Care Management，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

OBJECTIVE：To establish a stable and effective model for educational intervention to promote rational use of antimicrobials，and to provide suggestions for rational use of antimicrobials among medical students.METHODS：Students majoring in clinical medicine at grade 4 in two colleges were selected as the observed subjects.Different educational interventions were performed（expert lecture，group discussion on the basis of questions or 2 kinds of methods combination）.The questionnaire surveys were conducted at baseline，right after intervention and 3 months after intervention（valid questionnaires of two colleges were 291 and 201）.The reorganization of subjects to rational use of antimicrobials was explored and the intervention effect was evaluated. The construction of educational intervention model was investigated.RESULTS：Clinical medical students have limited knowledge of the rational use of antimicrobials.They also have the theory of rational drug use which is out of practice and false drug use behavior.The development of educational interventions can enrich the knowledge of medical students about rational use of antimicrobials and improve their behaviors on rational use of drugs.3 kinds of intervention methods could caused that there were significant difference in the knowledge of rational use of antimicrobials，total scores of behavior before and after intervention（There were significant differences in the total score of behavior before and after intervention）.The intervention to the awareness and attitude of medical students about rational use of antimicrobials didn’t obtain good achievement（There were significant differences in the total score before and after intervention），the effect of educational intervention became weak after a long time.The study verified and expanded“knowledge-belief-behavior”model to establish new theoretic model.CONCLUSIONS：The theoretical model of educational intervention could explain the research above.Professional education of clinical medicine should emphasize clinical drug therapeutics and rational drug use education，medical sutdents should formulate awareness of rational drug use basically，systematize and establish related education system in a long-term to improve rational use of drugs.

Medical students；Antimicrobials；Rational use of drugs；Educational interventions；Model

R95；R969.3；R978.1

C

1001-0408（2011）13-1156-05

＊講師，博士。研究方向：衛生事業管理、藥品政策。E-mail：13886122886@139.com

＊講師，碩士，博士研究生。研究方向：藥事管理、醫藥市場營銷。電話：020-85221267。E-mail：38105596@163.com

2010-05-03

2011-02-15）