維持血液透析患者應用靜脈鐵劑的治療效果觀察

北京民航總醫(yī)院（100123）張志玲

腎性貧血是尿毒癥患者的常并發(fā)癥，其根本原因是衰竭的腎臟不能合成紅細胞生成素（EPO），雖然補充基因重組紅細胞生成素（r-HuEPO）可以明顯改善腎性貧血，但是許多因素影響其療效，其中最常見的是鐵缺乏。近年來靜脈鐵劑開始廣泛應用于臨床，根據(jù)相關(guān)報道，其具有吸引好，利用率高的優(yōu)點，但副作用也受到了廣泛的關(guān)注。因此，如何提高療效，防止和減低其副反應，也就成了臨床應用的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇維持規(guī)律血液透析時間大于1年，足量口服琥珀酸亞鐵大于6個月病人54例。男30人，女24人，平均年齡（62.3±11.5）歲。原發(fā)病：原發(fā)腎小球腎炎9例，間質(zhì)性腎炎4例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病9例，多囊腎4例，肝腎綜合征3例，原因不明17例。應用靜脈鐵劑前患者1個月內(nèi)無感染、輸血、腫瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 54例患者根據(jù)Hgb、SF、TSAT調(diào)整靜脈鐵劑劑量規(guī)律治療6個月。HGB目標11～12g/L，TSAT＜20%和/或SF＜100ng/L，每周給予200mg靜脈鐵劑；20%＜TSAT＜40%和/或100ng/L＜SF＜500ng/L，每月給予200mg靜脈鐵劑；40%＜TSAT＜50%和/或500ng/L＜SF＜800ng/L，每月給予100mg 靜脈鐵劑；TSAT>50%和/或SF>800ng/L，停用靜脈鐵劑。每2個月停用靜脈鐵劑1周后，檢測一次鐵狀況。藥品選擇：靜脈鐵劑科莫菲（珠海許瓦茲生產(chǎn)的低分子右旋糖酐氫氧化鐵，規(guī)格100mg/支）。用法：首次應用，25mg用生理鹽水50mL稀釋后緩慢靜滴（大于30min）；無不良反者，每次于透析過程以1mg/min靜脈滴注。

1.2.2 EPO用量 絕經(jīng)前及青春期前女性HGB>110g/L，絕經(jīng)后女性及成年男性HGB>120g/L，EPO減量25%。每2個月HGB上升＜20g/L，EPO增量50%；上升>20g/l，EPO減量50%。

1.2.3 觀察指標 ①不良反應記錄：由醫(yī)生對不良反應進行評價是否與用藥有關(guān)。②實驗室檢查：采用全自動學分析系統(tǒng)測定HGB、HCT、MCV。全自動生化分析儀測定BUN、Cr、AST、ALT、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。血清鐵蛋白由酶聯(lián)免疫法測定。③Kt/V測定：在線OCM測定。

2 結(jié)果

應用靜脈鐵劑治療2個月后HGB上升5g/l，EPO用量降低15%，血清鐵蛋白較前明顯升高（P ＜0.05）。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度治療6個月后有顯著改善（P ＜0.05），EPO用量減低37%。Kt/V治療前后無顯著差異（P>0.05）。肝腎功能無明顯變化。治療過程中1例患者因消化道出血，退出觀察。1例因首次應用靜脈鐵劑過程出現(xiàn)口周及肢體麻木退出觀察。治療過程患者厭食、乏力、透析過程低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率及心血管事件較前改善。治療前TSAT數(shù)據(jù)存在誤差未進行配對檢驗。見附表1、附表2。

附表1 治療前后實驗室檢查對比（±s）

附表1 治療前后實驗室檢查對比（±s）

附表2 治療前后癥狀改善情況

3 討論

貧血是慢性腎功能不全患者的重要并發(fā)癥，流行病學研究證實血液透析患者貧血明顯增加，貧血是死亡和住院的獨立危險因素[1]。因促紅細胞生成素的應用使腎性貧血得到了很大改善，但由于維持性血液透析病人鐵缺乏導致EPO低反應性。造成鐵缺乏因素：①攝入不足。因代謝性酸中度、鈣磷代謝紊亂需長期口服碳酸氫鈉、碳酸鈣干擾鐵劑腸道吸收。②丟失較多。透析管路及透析器、化驗抽血等常規(guī)失血（每周約25～100mg）。③利用增加。EPO的應用使鐵的利用增加30%～40%。因此充分補鐵尤為重要。相比較而言，口服鐵劑胃腸道吸收影響因素多，靜脈鐵劑Fe3+可以直接與血液循環(huán)中β球蛋白結(jié)合運送至單核-巨噬細胞系統(tǒng)或骨髓儲存，幼紅細胞表面的鐵受體將單核-巨噬細胞的鐵轉(zhuǎn)移至幼紅細胞，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)血紅素合成酶催化下與原卟啉結(jié)合形成血紅素。

應用靜脈鐵劑可以補充足夠鐵儲備，改善鐵利用情況，減少rhEPO應用劑量20%～40%。但應用過程應密切觀察鐵狀態(tài)，有效預防鐵中毒。①鐵儲備：鐵蛋白能較好反應機體鐵儲備狀態(tài)，其含量小于100μg/l，提示鐵絕對缺乏，大于800μg/l為過多，200～500μg/l為最佳。但炎癥、腫瘤、肝病等其值均會升高，同時血清肌酐及尿素氮影響鐵蛋白代謝，因此其受干擾因素大[2]。②鐵利用：國內(nèi)常用轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度檢驗，其值小于0.2提示機體鐵利用不足，功能性鐵缺乏。但其檢測差異較大需多次檢驗。低色素性紅細胞并不是鐵缺乏的敏感和可信的表現(xiàn)，但對于診斷功能性鐵缺乏是有幫助的[3]。靜脈鐵劑不能通過高血流量或高效透析膜清除，方便透析過程給藥，同時提示應積極監(jiān)測鐵指標，防止發(fā)生鐵中毒[4]，鐵中毒可表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、虛脫、驚厥、昏迷、急性腎小管壞死及急性肝壞死。

應用靜脈鐵劑據(jù)報道可引起關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮膚潮紅、瘙癢、水腫、哮喘及呼吸困難、休克等不良反應[5]。過敏反應發(fā)生在首次給藥后5分鐘，但也可發(fā)生在多次給藥后發(fā)生率1.6%～1.7%[6]。但通過本研究觀察患者小劑量應用100mg/次，未發(fā)生上述不良反應。且其糾正貧血，改善鐵狀況，減少EPO用量得到證實[7]。很大程度改善長期維持血液透析病人透析耐受，心腦血管并發(fā)癥，降低住院率。

所以，靜脈鐵劑能安全有效地改善長期血液透析病人的腎性貧血，減少EPO劑量，有效降低血液透析成本，改善透析病人生活質(zhì)量。