“單病種付費(fèi)”實(shí)施之路還有很長

□本刊實(shí)習(xí)記者

2011年4月8日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費(fèi)方式改革。“按病種收費(fèi)”從醫(yī)保和患者的角度也稱“單病種付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”，自2004年起就已在北京市進(jìn)行試點(diǎn)。此次全國范圍改革試點(diǎn)的啟動,很多業(yè)內(nèi)人士在接受記者采訪中表示擔(dān)憂，“按病種付費(fèi)”實(shí)行后,臨床服務(wù)項(xiàng)目會不會減少？患者看病會不會受到影響？新藥品和新技術(shù)的推廣會不會受影響？記者就此對北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院和中國社會科學(xué)院的醫(yī)生和專家進(jìn)行了采訪。

“單病種付費(fèi)”能否應(yīng)對復(fù)雜病情

記者在采訪中了解到，單病種付費(fèi)模式明確規(guī)定了某一種疾病最多只能花多少錢，從而避免醫(yī)療單位過度使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，且操作十分簡便。

在采訪中有專家認(rèn)為,單病種付費(fèi)更多關(guān)注的是某一疾病本身，對于伴隨疾病和并發(fā)癥考慮較少。北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在采訪中告訴記者，年輕人和老年人患有闌尾炎嚴(yán)重時(shí)都要做闌尾切除，在單病種付費(fèi)中費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是相同的，但醫(yī)院給予的治療則是不同的。一個病人某一臟器出問題，引發(fā)的治療是一系列的。在這一系列治療中，部分關(guān)系著術(shù)后康復(fù)結(jié)果。如有冠心病的老年人要做闌尾切除，術(shù)中很可能出現(xiàn)心絞痛、心梗發(fā)作。但將治療這些并發(fā)癥費(fèi)用加進(jìn)單病種的總費(fèi)用以后，肯定超過了闌尾炎的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

馮藝在采訪中告訴記者，對醫(yī)院來講，術(shù)中的監(jiān)測各有不同，有些病人只需普通的監(jiān)測，特別重的病人測壓管要插入動脈里，這是一項(xiàng)高端技術(shù)，它能監(jiān)測病人每一次心跳后的血壓情況。在病情危急時(shí)，醫(yī)院能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。但這一系列監(jiān)測對于沒有并發(fā)癥的年輕人并不需要。這就是單病種付費(fèi)存在的一個特別大的擔(dān)憂，而且未來我國面臨很大的問題就是人口老齡化。

一旦一個病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是固定的，醫(yī)保支付比例和患者自付比例則也是固定的。但單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋了住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，這樣就對病人的住院時(shí)間有了一定限制。

宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者，醫(yī)生對伴隨心臟病的住院病人實(shí)施手術(shù)時(shí)，麻醉科會指出病人需做心臟方面檢查或會診后才能進(jìn)行麻醉。會診時(shí)，有的醫(yī)生建議病人做補(bǔ)充檢查，這樣就導(dǎo)致手術(shù)推遲而費(fèi)用超額。在泌尿科，老年病人居多，診療常規(guī)規(guī)定，超過60歲和曾患高血壓的人每天至少要測量一次血壓。有一位病人住院期間，在就診經(jīng)過和患病歷史中，未發(fā)現(xiàn)有高血壓的記載和用藥，在做手術(shù)前7天血壓也都正常。但病人推進(jìn)手術(shù)室時(shí)卻突然出現(xiàn)了血壓增高的現(xiàn)象。這種情況下，手術(shù)只能推遲。

“單病種付費(fèi)”實(shí)施后新藥品、新技術(shù)很難推廣

記者在采訪中了解到，現(xiàn)在每2～3年都會有新藥品上市，有些新藥品是在原藥品基礎(chǔ)上研發(fā)出來的，保持原來的有效性并克服原來的副作用。但是新藥品都有較高的研發(fā)成本，價(jià)格也會相應(yīng)較高。制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該把新藥品的成本加到單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里，否則很多新藥品會因?yàn)橘M(fèi)用限制而無法推廣。

北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在接受記者采訪中說，現(xiàn)在很多醫(yī)院開展了腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)，但按國家定價(jià)同時(shí)計(jì)入單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就會超費(fèi)。一個腹腔鏡開機(jī)是1000多元，但子宮切除單病種定價(jià)是4000多元，這一個鏡子的費(fèi)用就占1/4。過去手術(shù)沒有這一項(xiàng)，但隨著醫(yī)療的進(jìn)展，腹腔鏡確實(shí)能減少創(chuàng)傷、縮短住院日、減少疼痛，對于女孩子更顯得美觀，這是國際上推崇的一種技術(shù)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終不變，那這項(xiàng)技術(shù)就很難推廣。醫(yī)生想對病人做腹腔鏡，病人也愿意做腹腔鏡，醫(yī)院只好不收費(fèi)，虧只能虧醫(yī)院。因?yàn)檫@種技術(shù)使用后，病人確實(shí)康復(fù)快，對病人有好處。尤其是沒結(jié)婚的女孩，她們愿意只在腹部打兩個孔，看不出傷口。

“單病種付費(fèi)”應(yīng)符合我國國情

北京宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者，國外的按病種收費(fèi)制雖然實(shí)行多年，但與國內(nèi)相比，其國情不同。國外有強(qiáng)大的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生了解社區(qū)居民健康的程度，就如我國的派出所了解居民戶籍情況一樣，掌握得非常清楚。他在美國留學(xué)時(shí)，所在醫(yī)院接收的病人都是基層醫(yī)院推薦來的，當(dāng)天住院，當(dāng)天就可以手術(shù)。因?yàn)獒t(yī)療資源得到了合理利用，病人轉(zhuǎn)來時(shí)醫(yī)院設(shè)施齊備，在社區(qū)醫(yī)生寫的推薦信里，病人情況也很詳細(xì)。在我國則不同，醫(yī)生首先要了解社區(qū)推薦的這些病人的檢查資料是否齊備，不齊的要去做補(bǔ)充檢查，然后要給負(fù)責(zé)該醫(yī)院的醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)函，醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對接收病人的醫(yī)生有資格做這個手術(shù)，并同意支付相應(yīng)的醫(yī)療開支后，醫(yī)生才可以做手術(shù)，這樣會延長患者住院時(shí)間，增加了單病種付費(fèi)的額度。

一位專家在采訪中告訴記者，國外的社區(qū)醫(yī)院力量較強(qiáng)，住院病人由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生推薦到大醫(yī)院做完治療后，又轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院能夠照顧病人的術(shù)后恢復(fù)。但在我國三級醫(yī)院里，住院病人一定要從住院、做手術(shù)到恢復(fù)后才出院。單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，在總額限定的情況下，會導(dǎo)致住院時(shí)間受限，與當(dāng)前我國病人住院的實(shí)際情況不相符。在國外大醫(yī)院，病人1～2天就可做完手術(shù)出院，但在我國就可能無法實(shí)現(xiàn)，病人做完手術(shù)回到社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生解決不了問題還得往大醫(yī)院轉(zhuǎn)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求病人住院兩三天以內(nèi)就要做手術(shù)，那醫(yī)生肯定做不了。因?yàn)橛行┎∪擞邪殡S疾病，這些伴隨疾病不處理，做手術(shù)就有風(fēng)險(xiǎn)。

▲北京大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生們正在對有并發(fā)癥的病人進(jìn)行手術(shù)

一個業(yè)內(nèi)專家在接受記者采訪時(shí)坦言：“我國和國外醫(yī)療資源分配相比是不太合理的，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不太一樣。怎樣才能更合理實(shí)行單病種付費(fèi)，我認(rèn)為應(yīng)該將幾個比較出色的大型醫(yī)療中心1年、2年或3年的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)前等待時(shí)間等資料進(jìn)行調(diào)研總結(jié)，制定出有我國特色的實(shí)施方案。然后讓在臨床一線工作的醫(yī)生去論證和更新，這個東西才可能會更合理。”

單病種定價(jià)要深入基層

在采訪中，馮藝告訴記者，北京大學(xué)人民醫(yī)院大隱靜脈曲張的治療，其定價(jià)就比較合理，病人能接受，醫(yī)生也能接受。相關(guān)部門調(diào)查時(shí)，可能看不到這么細(xì)，但要了解情況，就必須監(jiān)管到每一個病例，多少病例的定價(jià)高于實(shí)際、多少病例低于實(shí)際，高在哪個科室、低在哪個科室，高低的比例是多少。如果沒有調(diào)查，這些數(shù)據(jù)都是沒用的，不能只靠基層人員上報(bào)。因此醫(yī)保辦要細(xì)化到科室，細(xì)化到病例、人頭。

在采訪中馮藝還說，病人并發(fā)癥的界定一定是多方面來確定的，如果診斷監(jiān)管不力，醫(yī)保的支付負(fù)擔(dān)就會很重。如某個醫(yī)生說做闌尾切除的病人伴有高血壓，本來花了3000元，但醫(yī)生上報(bào)的是6000元，這時(shí)的費(fèi)用就是虛報(bào)的。醫(yī)生診斷一定要有很確鑿的根據(jù)，還要做到可追蹤、可隨訪、可仿制和可監(jiān)督。

疾病診斷相關(guān)分組支付模式更完善

記者在采訪中了解到，目前國際上公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式是疾病診斷相關(guān)分組支付模式。它和單病種付費(fèi)都是一種“打包”付費(fèi)制度，但優(yōu)于單病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)解決不了的問題，在疾病診斷相關(guān)分組支付模式里可以解決，因此對于復(fù)雜病情的診斷治療，完全可按疾病診斷相關(guān)分組支付模式進(jìn)行。

北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧教授告訴記者，目前，北京市對疾病診斷相關(guān)分組支付模式，即按病例組合付費(fèi)模式已評估了3年，今年完成激勵機(jī)制以后，整個體系就構(gòu)建完成。疾病診斷相關(guān)分組支付模式一旦實(shí)施，就可以全面取代單病種付費(fèi)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院運(yùn)營管理處副處長彭丹丹告訴記者，單病種付費(fèi)制度和疾病診斷相關(guān)分組支付模式都能對治療費(fèi)用加以限制，但疾病診斷相關(guān)分組支付模式比單病種付費(fèi)制度更全面。疾病診斷相關(guān)分組支付模式的實(shí)施是以標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、疾病分類和臨床術(shù)語為基礎(chǔ)的。其中，臨床路徑的建立可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)生減少必要的服務(wù)。而病案首頁質(zhì)量的提高則有助于對病人進(jìn)行準(zhǔn)確的分組。

北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦孫樹學(xué)在采訪中告訴記者，疾病診斷相關(guān)分組是以國際疾病分類為基礎(chǔ)的，任何疾病都可以明確地歸于某一特定的組。疾病診斷相關(guān)分組可覆蓋整個疾病譜，解決了單病種收費(fèi)制度覆蓋有限疾病種類的問題。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在接受記者采訪時(shí)說，無論在整體控制“看病貴”的效果方面還是在實(shí)施難度方面，疾病診斷相關(guān)分組支付模式都將比單病種收費(fèi)制度上一個臺階。疾病診斷相關(guān)分組支付模式有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于激勵醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平，提高效率。還可有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和支出，使衛(wèi)生資源的利用標(biāo)準(zhǔn)化，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。

目前，疾病診斷相關(guān)分組支付模式的研究工作正在進(jìn)行之中。