“單病種付費”實施之路還有很長

□本刊實習記者

2011年4月8日，國家發改委、衛生部下發了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。“按病種收費”從醫保和患者的角度也稱“單病種付費”和“按病種付費”，自2004年起就已在北京市進行試點。此次全國范圍改革試點的啟動,很多業內人士在接受記者采訪中表示擔憂，“按病種付費”實行后,臨床服務項目會不會減少？患者看病會不會受到影響？新藥品和新技術的推廣會不會受影響？記者就此對北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、北京友誼醫院、北京宣武醫院和中國社會科學院的醫生和專家進行了采訪。

“單病種付費”能否應對復雜病情

記者在采訪中了解到，單病種付費模式明確規定了某一種疾病最多只能花多少錢，從而避免醫療單位過度使用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，保證了醫療服務質量，且操作十分簡便。

在采訪中有專家認為,單病種付費更多關注的是某一疾病本身，對于伴隨疾病和并發癥考慮較少。北京大學人民醫院麻醉科主任醫師馮藝在采訪中告訴記者，年輕人和老年人患有闌尾炎嚴重時都要做闌尾切除，在單病種付費中費用標準是相同的，但醫院給予的治療則是不同的。一個病人某一臟器出問題，引發的治療是一系列的。在這一系列治療中，部分關系著術后康復結果。如有冠心病的老年人要做闌尾切除，術中很可能出現心絞痛、心梗發作。但將治療這些并發癥費用加進單病種的總費用以后，肯定超過了闌尾炎的單病種付費標準。

馮藝在采訪中告訴記者，對醫院來講，術中的監測各有不同，有些病人只需普通的監測，特別重的病人測壓管要插入動脈里，這是一項高端技術，它能監測病人每一次心跳后的血壓情況。在病情危急時，醫院能及早發現、及早治療。但這一系列監測對于沒有并發癥的年輕人并不需要。這就是單病種付費存在的一個特別大的擔憂，而且未來我國面臨很大的問題就是人口老齡化。

一旦一個病種的收費標準是固定的，醫保支付比例和患者自付比例則也是固定的。但單病種收費標準中涵蓋了住院費和護理費，這樣就對病人的住院時間有了一定限制。

宣武醫院泌尿外科主任醫師許建軍告訴記者，醫生對伴隨心臟病的住院病人實施手術時，麻醉科會指出病人需做心臟方面檢查或會診后才能進行麻醉。會診時，有的醫生建議病人做補充檢查，這樣就導致手術推遲而費用超額。在泌尿科，老年病人居多，診療常規規定，超過60歲和曾患高血壓的人每天至少要測量一次血壓。有一位病人住院期間，在就診經過和患病歷史中，未發現有高血壓的記載和用藥，在做手術前7天血壓也都正常。但病人推進手術室時卻突然出現了血壓增高的現象。這種情況下，手術只能推遲。

“單病種付費”實施后新藥品、新技術很難推廣

記者在采訪中了解到，現在每2～3年都會有新藥品上市，有些新藥品是在原藥品基礎上研發出來的，保持原來的有效性并克服原來的副作用。但是新藥品都有較高的研發成本，價格也會相應較高。制定單病種付費標準時，應該把新藥品的成本加到單病種收費標準里，否則很多新藥品會因為費用限制而無法推廣。

北京大學人民醫院麻醉科主任醫師馮藝在接受記者采訪中說，現在很多醫院開展了腹腔鏡的微創技術，但按國家定價同時計入單病種收費標準時就會超費。一個腹腔鏡開機是1000多元，但子宮切除單病種定價是4000多元，這一個鏡子的費用就占1/4。過去手術沒有這一項，但隨著醫療的進展，腹腔鏡確實能減少創傷、縮短住院日、減少疼痛，對于女孩子更顯得美觀，這是國際上推崇的一種技術。如果單病種收費標準始終不變，那這項技術就很難推廣。醫生想對病人做腹腔鏡，病人也愿意做腹腔鏡，醫院只好不收費，虧只能虧醫院。因為這種技術使用后，病人確實康復快，對病人有好處。尤其是沒結婚的女孩，她們愿意只在腹部打兩個孔，看不出傷口。

“單病種付費”應符合我國國情

北京宣武醫院泌尿外科主任醫師許建軍告訴記者，國外的按病種收費制雖然實行多年，但與國內相比，其國情不同。國外有強大的社區醫生和社區服務，社區醫生了解社區居民健康的程度，就如我國的派出所了解居民戶籍情況一樣，掌握得非常清楚。他在美國留學時，所在醫院接收的病人都是基層醫院推薦來的，當天住院，當天就可以手術。因為醫療資源得到了合理利用，病人轉來時醫院設施齊備，在社區醫生寫的推薦信里，病人情況也很詳細。在我國則不同，醫生首先要了解社區推薦的這些病人的檢查資料是否齊備，不齊的要去做補充檢查，然后要給負責該醫院的醫保機構發函，醫保機構核對接收病人的醫生有資格做這個手術，并同意支付相應的醫療開支后，醫生才可以做手術，這樣會延長患者住院時間，增加了單病種付費的額度。

一位專家在采訪中告訴記者，國外的社區醫院力量較強，住院病人由社區醫院醫生推薦到大醫院做完治療后，又轉回社區醫院，社區醫院能夠照顧病人的術后恢復。但在我國三級醫院里，住院病人一定要從住院、做手術到恢復后才出院。單病種收費標準涵蓋住院費和護理費，在總額限定的情況下，會導致住院時間受限，與當前我國病人住院的實際情況不相符。在國外大醫院，病人1～2天就可做完手術出院，但在我國就可能無法實現，病人做完手術回到社區醫院，社區醫生解決不了問題還得往大醫院轉。如果單病種收費標準要求病人住院兩三天以內就要做手術，那醫生肯定做不了。因為有些病人有伴隨疾病，這些伴隨疾病不處理，做手術就有風險。

▲北京大學人民醫院的醫生們正在對有并發癥的病人進行手術

一個業內專家在接受記者采訪時坦言：“我國和國外醫療資源分配相比是不太合理的，醫療保險制度也不太一樣。怎樣才能更合理實行單病種付費，我認為應該將幾個比較出色的大型醫療中心1年、2年或3年的平均住院時間、住院費用以及術前等待時間等資料進行調研總結，制定出有我國特色的實施方案。然后讓在臨床一線工作的醫生去論證和更新，這個東西才可能會更合理。”

單病種定價要深入基層

在采訪中，馮藝告訴記者，北京大學人民醫院大隱靜脈曲張的治療，其定價就比較合理，病人能接受，醫生也能接受。相關部門調查時，可能看不到這么細，但要了解情況，就必須監管到每一個病例，多少病例的定價高于實際、多少病例低于實際，高在哪個科室、低在哪個科室，高低的比例是多少。如果沒有調查，這些數據都是沒用的，不能只靠基層人員上報。因此醫保辦要細化到科室，細化到病例、人頭。

在采訪中馮藝還說，病人并發癥的界定一定是多方面來確定的，如果診斷監管不力，醫保的支付負擔就會很重。如某個醫生說做闌尾切除的病人伴有高血壓，本來花了3000元，但醫生上報的是6000元，這時的費用就是虛報的。醫生診斷一定要有很確鑿的根據，還要做到可追蹤、可隨訪、可仿制和可監督。

疾病診斷相關分組支付模式更完善

記者在采訪中了解到，目前國際上公認的控制醫療費用的方式是疾病診斷相關分組支付模式。它和單病種付費都是一種“打包”付費制度，但優于單病種付費。單病種付費解決不了的問題，在疾病診斷相關分組支付模式里可以解決，因此對于復雜病情的診斷治療，完全可按疾病診斷相關分組支付模式進行。

北京大學第三醫院醫保辦主任胡牧教授告訴記者，目前，北京市對疾病診斷相關分組支付模式，即按病例組合付費模式已評估了3年，今年完成激勵機制以后，整個體系就構建完成。疾病診斷相關分組支付模式一旦實施，就可以全面取代單病種付費。

北京大學人民醫院運營管理處副處長彭丹丹告訴記者，單病種付費制度和疾病診斷相關分組支付模式都能對治療費用加以限制，但疾病診斷相關分組支付模式比單病種付費制度更全面。疾病診斷相關分組支付模式的實施是以標準化的診療流程、疾病分類和臨床術語為基礎的。其中，臨床路徑的建立可以規范醫生的診療行為，保證醫療服務質量，防止醫生減少必要的服務。而病案首頁質量的提高則有助于對病人進行準確的分組。

北京友誼醫院醫保辦孫樹學在采訪中告訴記者，疾病診斷相關分組是以國際疾病分類為基礎的，任何疾病都可以明確地歸于某一特定的組。疾病診斷相關分組可覆蓋整個疾病譜，解決了單病種收費制度覆蓋有限疾病種類的問題。

中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬在接受記者采訪時說，無論在整體控制“看病貴”的效果方面還是在實施難度方面，疾病診斷相關分組支付模式都將比單病種收費制度上一個臺階。疾病診斷相關分組支付模式有利于全面、有效地控制醫療成本，提高醫療質量；有利于激勵醫院提高經營管理水平，提高效率。還可有效降低醫療保險機構的管理難度和支出，使衛生資源的利用標準化，節省醫療衛生費用支出。

目前，疾病診斷相關分組支付模式的研究工作正在進行之中。