運動平板試驗心臟變時指數(shù)對冠心病的診斷價值

李 琦，汪 濤，王世杰，王述蘭

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

運動平板試驗
心臟變時指數(shù)對冠心病的診斷價值

李 琦，汪 濤，王世杰，王述蘭

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討運動平板試驗（TreadmillExerciseTest，TET）心臟變時指數(shù)（ChronotropicIncompetence，CI）對冠心病（CoronaryHeartDisease，CHD）的診斷價值。方法 對694例擬診為CHD的患者（男514例，女180例）先行TET，測定試驗過程中患者心電圖ST段變化值和心臟變時指數(shù)，隨后行冠狀動脈造影（CAG）檢查，以冠狀動脈造影結果作為診斷CHD的標準。結果（1）運動平板試驗中，ST指標陽性診斷CHD敏感性、特異性及準確性分別為70．06%、56．75%、61．96%；結合CI＜0．8的敏感性、特異性及準確性分別為81．33%、61．01%、68．59%。（2）CI與冠狀動脈病變支數(shù)相關，CI平均值從0支冠狀動脈病變的1．04±0．27，逐漸下降到3支冠狀動脈病變的0．53±0．26（P＜0．05）。結論（1）TET中ST陽性結合CI可提高診斷CHD的特異性（P＜0．05）；（2）CI與冠狀動脈病變支數(shù)相關，CI可能成為診斷冠心病的一種指標。

運動平板試驗；心臟變時指數(shù)；冠心病；診斷價值

TET是臨床診斷CHD的常用手段，具有方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等特點。臨床上常以TET中心電圖ST段作為診斷CHD的標準，但存在一定假陽性、假陰性。CI是指人體運動時，心率能夠隨機體代謝需要的增加而適當增快，在運動后心率迅速恢復至基礎水平，可反映心臟植物神經(jīng)功能，近年來CI已成為預測CHD的獨立因子。

1 資料和方法

1.1 一般資料

694 例病例均為2006年5月～2010年12月我院疑診為冠心病的患者，其中男514例，女性180例；年齡33～79歲，平均（57．77±9．34）歲。所有患者先行心電圖平板運動試驗，隨后行冠狀動脈造影檢查。排除病態(tài)竇房結綜合征、近期心肌梗死（3個月內）、心肌病、嚴重高血壓、束支傳導阻滯、瓣膜病、預激綜合征、嚴重的心律失常等可引起繼發(fā)性ST-T改變的患者，服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等引起心率改變藥物的患者應至少停用4個藥物半衰期。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查 采用Case活動平板系統(tǒng)（美國GE公司生產(chǎn)）進行TET檢查，均采用Bruce分級方案，運動終止目標（即峰值運動目標）：（1）心率達亞極量心率[（220－年齡）×85%]；（2）出現(xiàn)典型心絞痛；（3）運動中和（或）運動后以R波為主的導聯(lián)，ST段呈水平型或下斜型壓低30．10mV且持續(xù)2min以上；（4）血壓下降310mmHg或上升至320mmHg；（5）嚴重心律失常；（6）體力不支不能繼續(xù)運動。ST段下移測量點選擇J點后80ms處，以電腦自動測量為主，少數(shù)偏差予以人工矯正。以J點后80 ms處ST段水平或下垂型壓低≥0．1mV，并且持續(xù)2min以上為普通運動心電圖試驗陽性。

1.2.2 CI的判斷 根據(jù)運動試驗中儀器所記錄的運動高峰心率和靜息心率計算心率儲備（HeartRateReserve，HRR），以HRR值作為判斷CI的指標，HRR＜80%為CI。HRR=[（運動高峰心率－靜息心率）/（最大預測心率－靜息心率）]×100%[1]；最大預測心率=220－年齡。

1.2.3 CAG檢查 采用Judkins法行常規(guī)CAG檢查，對左冠狀動脈主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動脈及其主要分支的管腔內狹窄程度進行評價。以主要冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%定義為冠脈造影陽性。同側冠狀動脈血管及其分支有多處病變，按1支病變血管計算，如左冠狀動脈前降支及對角支有狹窄時，歸于單支病變的范圍，左主干狹窄計為2支血管病變。造影結果分為冠脈造影陰性和l、2、3支血管病變。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，組內2種檢查方法采用配對資料McNemar修正χ2檢驗。診斷試驗的一致性程度比較使用Kappa值。相關性分析采用Logistic回歸分析。P＜0．05為有顯著性差異。

2 結果

2.1傳統(tǒng)ST段及CI與2者聯(lián)合CAG結果的對比

CAG結果陽性者380例，其中以傳統(tǒng)（ST段）指標診斷的陽性者220例，陰性者160例；以CI診斷的陽性者234例，陰性者146例；用傳統(tǒng)指標與CI聯(lián)合診斷的陽性者210例，陰性者170例。CAG結果陰性者314例，其中以傳統(tǒng)（ST段）指標診斷的陽性者94例，陰性者220例；以CI診斷的陽性者86例，陰性者228例；用傳統(tǒng)指標與CI聯(lián)合診斷的陽性者48例，陰性者266例（見表1）。

表1 傳統(tǒng)ST段及CI與2者聯(lián)合CAG結果的比較（例）

2.2 TET中ST段與CI對冠心病的診斷價值的比較

以CAG結果為診斷CHD的標準，評價在TET中，分別以傳統(tǒng)指標（ST段）、CI或2者聯(lián)合為標準來判斷CHD的敏感性、特異性及準確性。傳統(tǒng)指標的敏感性、特異性及準確性分別為70．06%、56．75%、61．96%；CI的敏感性、特異性及準確性分別為73．12%、60．96%、66．57%；2者聯(lián)合的敏感性、特異性及準確性分別為81．33%、61．01%、68．59%。單純以CI指標診斷CHD的敏感性、特異性及準確性與TET傳統(tǒng)指標相比，無顯著性差異（P＞0．05）；而聯(lián)合TET傳統(tǒng)指標和CI指標，則診斷CHD的敏感性和特異性均顯著高于傳統(tǒng)指標（P＜0．05），準確性無明顯變化（P＞0．05），具體見表2。

表2 TET中不同指標對冠心病的診斷價值

2.3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時功能比較（見表3）

表3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時功能比較（±s）

表3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時功能比較（±s）

注：*為與非冠心病組比較P＜0．05；**為與3支病變組比較P＜0．05

組別 靜息心率（次/分）最大心率（次/分） CI 運動時間非冠心病組單支病變組雙支病變組3支病變組73±10 74±18 73±14 75±12 162±16 142±17** 130±22** 124±16* 1．04±0．27 0．76±0．20** 0．62±0．18** 0．53±0．26* 11．2±3．9 9．5±2．4* 9．2±2．6* 9．3±1．8*

2.4 心臟變時指數(shù)與左右冠狀動脈病變的相關性分析

心臟變時指數(shù)陽性與右冠狀動脈病變的相關性（r=24．21，P＜0．01）比左冠狀動脈病變相關性（r=5．04，P＜0．01）更好。

3 討論

TET由于其檢查方便、價廉已成為初篩冠心病的常用診斷方法，其靈敏度50%～70%，特異性60%～80%，存在一定的假陽性、假陰性[2]。人體在運動或各種生理或病理因素的作用下，心率能夠隨著機體代謝需要的增加而增加，并達到一定程度時稱之為心臟變時性功能。心率不能隨著機體代謝需要的增加而增加，并達到一定程度時稱之為心臟變時性功能不全。國外大量資料表明，心臟變時性功能不全與心肌缺血、冠心病之間呈強相關性[3]，并且有資料證實心臟變時性功能不全是判斷冠狀動脈病變嚴重程度的指標，也是冠心病患者重要的預后判斷指標[4]，是診斷冠心病獨立而敏感的陽性指標。

本研究顯示，冠心病各組未達目標心率和CRI＜0．8者明顯多于非冠心病組（P＜0．01），且前者運動中最大心率和CRI均低于后者（P＜0．01），提示冠心病各組心臟變時性功能較非冠心病組差。因此，心臟變時指數(shù)指標診斷冠心病的敏感性、特異性和準確性均高于傳統(tǒng)ST段標準。心臟變時指數(shù)標準與冠狀動脈造影有較好的一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，心臟變時功能與冠心病嚴重度存在顯著的負相關，CI在非冠心病組和單支病變組之間及雙支病變組和3支病變組之間有顯著性差異，說明CI對多支病變和嚴重病變的預測價值。上述結果說明，心臟變時指數(shù)對冠心病的診斷有重要價值，可能是診斷冠心病的一項獨立的陽性指標，并且優(yōu)于普通運動心電圖試驗的傳統(tǒng)ST段標準。

本研究顯示，心臟變時性功能不全與右冠狀動脈病變的相關性更大，其原因可能是由于竇房結動脈多起源于右冠狀動脈，右冠狀動脈狹窄可能會影響竇房結的血液供應，從而引起竇房結功能障礙，進而導致心臟變時性不良。CI可能為一種簡單而有效的診斷CHD的指標，結合TET中傳統(tǒng)指標可顯著提高TET診斷CHD的特異性和準確性。

[1]Azarbal B，Hayes S W，Lewin H C，et al． The incremental prognosticvalue of percentage of heart rate reserve achieved over myocardial perfusionsingle -photon emission computed tomography in the prediction ofcardiac death and all -cause mortality：superiority over 85% of maximalage-predicted heart rate[J]． J Am Coll Cardiol，2004，36（2）：423～430．

[2]Bogaty P，Guimond J，Robitaille N M，et al． A reappraisal of exerciseelectrocardiographic indexes of the severity of ischemic heart disease：angiographicand scintigraphic correlates[J]． J Am Coll Cardiol，1997，29（7）：1497～1504．

[3]Lauer M S，Okin P M，Larson M G，et al． Impaired heart rate responseto graded exercise． Prognostic implications of chronotropic incompetence inthe Framingham Heart Study[J]． Circulation，1996，93（8）：1520～1526．

[4]Brener S J，Pashkow F J，Harvey S A，et al． Chronotropic response toexercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stablecoronary artery disease[J]． Am J Cardiol，1995，76（17）：1228～1232．

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1671-1246（2011）16-0139-02