學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

聶春蓮

（新會衛(wèi)生成人中等專業(yè)學(xué)校，廣東 江門 529100）

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

聶春蓮

（新會衛(wèi)生成人中等專業(yè)學(xué)校，廣東 江門 529100）

將學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人引入內(nèi)科臨床實踐教學(xué)，可較好地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的問診、醫(yī)患交流與溝通、臨床思維能力，還能客觀地評估醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科臨床技能，在一定程度上可以彌補傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，是當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一種有益嘗試。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；內(nèi)科學(xué)教學(xué)；臨床技能

如何使醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中尤其是臨床教學(xué)的實踐階段掌握扎實的問診技巧、查體基本功，進而提高對內(nèi)科常見病、多發(fā)病的識別和診斷能力，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)中必須解決的問題之一。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實施后，學(xué)生直接參加針對病人的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性，這也使學(xué)校、醫(yī)院和帶教教師在臨床實踐教學(xué)工作中感到困惑，也導(dǎo)致學(xué)生在病人身上實踐的機會越來越少，嚴(yán)重地影響了教學(xué)質(zhì)量。為解決這一教學(xué)矛盾，筆者將學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人引入內(nèi)科臨床實踐教學(xué)，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和內(nèi)科臨床技能。

1 對象

筆者采取隨機抽樣的方式選出在校40名2002級社區(qū)保健全日制中專班學(xué)生為研究對象，其中20名學(xué)生為實驗組，20名學(xué)生為對照組。該40名學(xué)生均為初中畢業(yè)，入學(xué)成績無顯著性差異，入學(xué)后所學(xué)課程一致，具有可比性。

2 方法

2.1 教學(xué)形式

實驗組和對照組的學(xué)生統(tǒng)一使用《內(nèi)科學(xué)》教材（李振宗主編，人民衛(wèi)生出版社出版，第3版），分別由筆者講授該教材“心絞痛”章節(jié)的理論課內(nèi)容。對照組按傳統(tǒng)的教學(xué)方法講授心絞痛的理論知識；實驗組引入學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進行講授。

2.2 教學(xué)過程

2.2.1 學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 筆者從2001級社區(qū)保健全日制中專班中選取7名內(nèi)科學(xué)知識較豐富、具有良好口頭表達能力和表演能力的學(xué)生進行心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)根據(jù)我校內(nèi)科學(xué)教研室編訂的心絞痛病例：男，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診入院。患者在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，血壓最高時達180/110mmHg，患病期間服用復(fù)方降壓片2次/日，每次2片。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演者在筆者的指導(dǎo)下理解和熟悉該病例，牢記病例中病人的病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，按照有問才答、忠于病例的原則實施問診練習(xí)，通過語言、神態(tài)、肢體動作形象逼真地表現(xiàn)心絞痛的癥狀和體征。

2.2.2 具體教學(xué)過程 筆者堅持“少而精”的教學(xué)原則講授實驗組的理論課。首先舉1～2個病例闡明心絞痛的危害且后果十分嚴(yán)重，使實驗組學(xué)生明白掌握心絞痛診療的重要性，從而提高實驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；然后精講心絞痛的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療措施。

在實驗組的理論課講授完畢后，筆者將20名實驗組學(xué)生隨機分成7組，每組2～3人分別對學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進行問診、體格檢查以及制訂出初步的診療方案。在授課過程中，筆者采用啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法，避免傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮實驗組學(xué)生的主觀能動性，使其真正融入到教學(xué)活動中。具體步驟為：（1）在操作實踐開始前20分鐘由筆者與實驗組學(xué)生溝通詢問病史和體格檢查的方案，并明確在操作實踐過程中要解決的問題：①該病人心絞痛的診斷是否成立？②在心絞痛的分型中屬于哪一類型？③體格檢查的重點是什么？④需要做什么輔助檢查？⑤該病人的最佳治療方案是什么？（2）操作實踐過程中詢問病史和體格檢查各以1名實驗組學(xué)生為主，其他學(xué)生進行補充和指出問題，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人通過與實驗組學(xué)生的互動，及時指出實驗組學(xué)生問診中存在的問題及體格檢查時的錯誤，可使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而能夠較好地掌握問診的技巧和規(guī)范的體格檢查手法；由于標(biāo)準(zhǔn)化病人并非真正的病人，可以避免學(xué)生初次接觸病人時的緊張心理，使學(xué)生能夠自如地與標(biāo)準(zhǔn)化病人進行溝通和體格檢查，為將來的內(nèi)科臨床工作打下基礎(chǔ)。在操作訓(xùn)練過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人必須將學(xué)生的問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，操作結(jié)束后，迅速填寫評估表，并及時把教學(xué)中存在的問題及較好的方面向筆者反饋，筆者從中可以掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而有的放矢地制訂出下一步的教學(xué)計劃及方案。（3）實驗組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行規(guī)范化的問診和體格檢查后，筆者引導(dǎo)學(xué)生整理、分析臨床資料，并將其逐條與診斷依據(jù)核對，讓他們分組討論，進行有依據(jù)的擬診和擬治。（4）筆者對實驗組學(xué)生的初步診治予以修正并進一步闡述規(guī)范的治療，圍繞學(xué)生爭論的焦點、分歧、最大的疑難問題進行解答，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)要點，指出不足之處，提出改進意見，從而提高實驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，拓展視野。操作實踐結(jié)束后對實驗組學(xué)生進行問卷調(diào)查，該問卷涉及6個方面的問題，用以了解學(xué)生對模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式的評價，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，回收率為100%。

2.3 考核形式

當(dāng)實驗組學(xué)生操作實踐結(jié)束后，統(tǒng)一使用心絞痛相關(guān)理論的試卷（試卷中基礎(chǔ)知識題占40%、綜合分析題占60%），分別對實驗組和對照組的學(xué)生進行測試，然后將2組學(xué)生的測試成績用統(tǒng)計學(xué)方法進行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 2組學(xué)生測試成績比較（見表1）

表1 2組學(xué)生測試成績比較（x±s，分）

表1顯示，實驗組學(xué)生測試總成績高于對照組學(xué)生，經(jīng)t檢驗，有顯著性差異（P＜0.05），其中實驗組學(xué)生綜合分析題成績明顯高于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。這表明：在中專內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中運用學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式能進一步鞏固課堂傳授的知識，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和內(nèi)科臨床技能。

3.2 實驗組學(xué)生對模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的評價（見表2）

表2 實驗組學(xué)生對模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的評價

表2顯示，絕大多數(shù)實驗組學(xué)生認(rèn)為：學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有利于調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、主動性，能夠提高自身的臨床技能。

4 討論

4.1 學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式，有效彌補了教學(xué)資源的不足

隨著社會的發(fā)展以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實施，全民法制觀念日益健全，病人在就診和住院的過程中，自我保護意識增強，多數(shù)病人拒絕或不愿意配合學(xué)生的臨床實踐，因此，可供學(xué)生臨床實踐的病人越來越少，這使得學(xué)生在臨床實踐過程中得到操作鍛煉的機會越來越少，應(yīng)掌握的各項臨床基本技能得不到訓(xùn)練和提高。

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人以其訓(xùn)練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓(xùn)練可控性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性等優(yōu)勢，作為一種客觀、有效的教學(xué)資源，在某種程度上緩解了臨床上少數(shù)病人面對多名學(xué)生的壓力，克服了內(nèi)科臨床教學(xué)時無合適的病例、病人不合作、不能多次利用的缺點，不僅有利于解決內(nèi)科學(xué)教學(xué)和就醫(yī)之間的矛盾，而且有利于病人的健康和內(nèi)科學(xué)的發(fā)展。

4.2 學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和內(nèi)科臨床技能

現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)教育要求培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)人才除了要具有扎實深厚的內(nèi)科學(xué)理論知識和臨床基本技能這2項基本功外,還要具有科學(xué)的、多元化的內(nèi)科學(xué)臨床思維模式和能力，能對臨床上突發(fā)的意外事件做出準(zhǔn)確的判斷，具有處理內(nèi)科學(xué)各種急、危、難、重癥的基本能力，此外還要有不斷學(xué)習(xí)、更新自己知識結(jié)構(gòu)的能力、豐富的臨床經(jīng)驗與較強的人際交往溝通能力。學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人為培養(yǎng)未來合格的、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，選拔具有較豐富內(nèi)科學(xué)知識的高年級學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人施教，對其進行各項內(nèi)科臨床實踐技能和臨床綜合能力的訓(xùn)練、指導(dǎo)和考核，旨在全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和內(nèi)科臨床技能，為其將來進入臨床從事內(nèi)科醫(yī)療工作打下堅實的基礎(chǔ)。學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人不是真正的病人，學(xué)生通過自身已經(jīng)具有的內(nèi)科學(xué)知識，在模擬的真實臨床場景中，能夠按照事先準(zhǔn)備好的病例，高度逼真地扮演內(nèi)科學(xué)的各類病人，使學(xué)生有一種身臨其境的感覺，仿佛是在面對真正的病人一樣。同時，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人也是這些學(xué)生的學(xué)習(xí)者、練習(xí)者和同伴，根據(jù)自己被檢診時的感受和回憶操作過程來判斷學(xué)生檢診過程是否正確，教會其正確的方法和技巧，并給予其再次實踐的機會，直至學(xué)生完全理解和掌握，使其在進入未來醫(yī)療崗位之前練就準(zhǔn)醫(yī)生的能力和水平。

4.3 學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式，提供了一種全新的內(nèi)科學(xué)考核方法

傳統(tǒng)的筆試很難全面、準(zhǔn)確判斷學(xué)生對內(nèi)科學(xué)理論知識和技能的掌握情況,學(xué)生可以按照書本背知識和技能操作步驟獲取高分，然而，高分只是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中一個方面的體現(xiàn)，并不意味著學(xué)生在以后的內(nèi)科學(xué)臨床工作中能夠把知識和技能有效轉(zhuǎn)化為為病人服務(wù)的能力，因此，不能滿足培養(yǎng)高素質(zhì)人才的需要。采用學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式可以克服以往內(nèi)科學(xué)教學(xué)或考核中難以找到具有針對性的病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了考核的有效性；每位考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可比性和可靠性；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，對考生做出合理的評判，保證了評估結(jié)果的客觀性和公正性，這是以往任何考核手段都難以做到的；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)更貼近于臨床實際，真實、生動、逼真，難易度適當(dāng)，是一種符合現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)教學(xué)需要的新方法，適應(yīng)現(xiàn)代社會對內(nèi)科學(xué)人才素質(zhì)和能力的要求。

4.4 學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式存在的缺點和不足

學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人能模仿的臨床疾病種類和癥狀具有一定局限性，只能模擬疾病的主觀部分，卻難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)；學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人是具有典型病史，且表達能力強的病人，而真實病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病人的文化水平高低不一，且每個病人的病因、病理都可能不同，治療方法也因此不同，學(xué)生很難從中掌握實際內(nèi)科學(xué)診療經(jīng)驗。

通過學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人對疾病主觀癥狀的獨特表現(xiàn)，以及模擬病人過程中與學(xué)生的互動交流，其對學(xué)生內(nèi)科臨床綜合能力和職業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成的促進作用，足以彌補標(biāo)準(zhǔn)化病人不能呈現(xiàn)疾病陽性體征的缺陷。

筆者將學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法引入內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中，經(jīng)實踐證明了其超強的仿真性、客觀性、安全性和標(biāo)準(zhǔn)性，是學(xué)生從學(xué)校學(xué)習(xí)到內(nèi)科臨床工作良性過渡最為可靠的“橋梁”；能培養(yǎng)學(xué)生內(nèi)科臨床診療能力、病情觀察能力、應(yīng)變能力、組織管理能力、交流溝通能力等綜合素質(zhì)和綜合能力，從而有效提高內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

G424.1

B

1671-1246（2011）16-0078-03

Vol.29 2011 No.16