護生實習適應不良量表的初步編制

雷 潔，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，江蘇 蘇州 215009）

護生實習適應不良量表的初步編制

雷 潔，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，江蘇 蘇州 215009）

護生；適應不良量表；臨床實習

護生實習適應不良是指實習護生在對保持自身與臨床實習環(huán)境之間的和諧進行自我調(diào)整的過程中，主動或被動地改變自身認知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以至在短時間內(nèi)對臨床學習環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列適應不良的現(xiàn)象。臨床實習是護理教育的重要環(huán)節(jié)之一，實習期間將培養(yǎng)護生對護士角色的認知和把握，培養(yǎng)護生的護理專業(yè)能力和角色的社會化能力。專業(yè)角色的養(yǎng)成是提高護生綜合能力的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療科技水平和人們健康意識的提高，臨床工作的壓力也在加大。臨床實習對每一位新進醫(yī)院的護生都是巨大的挑戰(zhàn)。大部分護生可以適應這個過程，但也有相當一部分護生在壓力和焦慮下導致適應不良。實習適應不良不僅引發(fā)一系列身心健康問題，影響實習的圓滿完成，而且還可影響護生今后的職業(yè)取向和職業(yè)發(fā)展。

目前有關(guān)實習護生的研究很多，而且編制了不少護生實習的相關(guān)量表，如《護生臨床實習表現(xiàn)評價量表》[1]、Hizabeth H[2]等的《發(fā)展的護理本科生臨床實踐行為評價量表》、Dunn SV[3]等的《臨床實習環(huán)境量表》、護生臨床能力教評和自評問卷[4]、臨床實習滿意度問卷[5]、《護生實習差錯危險行為自評量表》[6]等，這些量表從不同方面反映了護生實習中的問題。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)護生實習適應不良的量表。本研究旨在研制能反映護生實習適應狀況的工具，幫助護生和護理教育者早期發(fā)現(xiàn)實習適應不良，為實習適應不良影響因素的研究和制訂，提高護生臨床適應能力的措施提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 量表的編制與方法

1.1.1 量表維度的構(gòu)建 根據(jù)心理學對適應的界定，適應不良是指自身認知結(jié)構(gòu)或行為模式不能及時調(diào)整達到與外界環(huán)境和諧而出現(xiàn)的現(xiàn)象。進一步查閱國內(nèi)外研究實習護生的文獻[7～17]，并借鑒其他一些適應不良量表的維度，如《陸軍適應不良量表》[18]、《大學生社會適應狀況量表》[19]以及《明尼蘇達多相個性測查手冊》[20]中的《社會適應不良量表》、《內(nèi)在性適應不良量表》、《工作適應障礙量表》等，再通過深入理論研究和專家討論后，初步形成量表的4個維度：認知方面，如職業(yè)認知、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)情感和自我認知等；情緒方面，如焦慮、失落、不穩(wěn)定、抑郁、抱怨等；人際關(guān)系和社交方面，如復雜人際關(guān)系、環(huán)境適應、溝通交流、歸屬感和安全感等；行為方面，包括生理和學習、工作不適應（如睡眠差和疲乏，時間安排不合理，缺乏主動性，理論聯(lián)系實際能力、專業(yè)技能和科研能力不足等）。

1.1.2 各維度項目的編制 根據(jù)各維度的定義，將通過文獻資料和學生訪談收集到的大量事件進行歸類、整理、匯總，選出有代表性和普遍性的問題，并參考了《明尼蘇達多相個性測查手冊》和美國心理學家Gough博士編制的《加利福尼亞心理調(diào)查表》中的條目[21]，初步編制了一份包括4個維度、50個項目的量表。請18位正在臨床實習的護生試測，請2位心理學教授、4位護理部主任、1位流行病學博士審閱，對項目的全面性、可理解性、適宜性做出評定，50個條目均被接受，對部分題目的表達方式進行了修改，并建議采用Likert 5級記分，即1表示完全符合，5表示完全不符合。所有條目均采用正向記分，分值越低，適應不良程度越高。

1.2 對象

1.2.1 被試1隨機選取蘇州市、南京市5所三甲醫(yī)院實習護生300名，包括蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院、鹽城衛(wèi)生學院、南京衛(wèi)生學校、南京中醫(yī)藥大學、宿州衛(wèi)生學校等學校的學生。發(fā)放300份問卷，回收282份，剔除不合格問卷，實際獲得有效問卷274份。測試1用于完成正式量表的編制。

間隔3周，從被試1中隨機選取28人進行重測，用于重測信度分析。

1.2.2 被試2 隨機選取常熟、吳江等地3所醫(yī)院實習護生469名，用正式量表測試，進行正式量表的驗證性因素分析。

1.3 統(tǒng)計與分析

采用SPSS13.0和AMOS18.0對有效問卷進行臨界比分析、相關(guān)分析、探索性因素分析和驗證性因素分析。

2 結(jié)果

2.1 項目分析和篩選

2.1.1 臨界比分析 根據(jù)測驗總分由高到低排序，得分位于前27%者為高分組，否則，即為低分組。對高、低分組在各條目得分平均數(shù)上的差異進行顯著性檢驗，求出每條目的“臨界比”，臨界值未達到0.001顯著水平的則刪除。結(jié)果（見表1）顯示，2組間除了條目1（t=-2.460，P=0.015）外，其余條目的得分均具有極顯著性差異（P＜0.001）。

2.1.2 相關(guān)分析 根據(jù)資料分布特征采用Pearson相關(guān)分析，將各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)r＜0.300作為刪除依據(jù)。結(jié)果（見表 1）顯示，除 T1、T10的 r值為 -0.157和 0.239（予以刪除）外，其余48條目的r值為0.338～0.712（均予保留）。

表1 各條目臨界比分析和各條目得分與總分的相關(guān)性分析

2.2 探索性因素分析（見表2）

表2 護生實習適應不良量表的探索性因素分析因子負荷

本研究運用主成分分析法和Promax斜交旋轉(zhuǎn)法獲取理想的因素解，然后根據(jù)下列標準進行條目刪除：因子負荷值＜0.400；具有多重負荷且負荷值比較接近；因子歸類不當或不易被解釋。

將48個條目初次作探索性因素分析，結(jié)果取樣合適性度量KMO（Kairer Meyer Olkin）檢驗值為 0.916，Bartlett球形檢驗（Bartlett’s Test of Sphericity）Bartlett χ2為 6 372.012，相伴概率P＜0.001。提示因子分析模型適合進行探索性因素分析。經(jīng)初次主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)，獲取特征值大于1的因子有13個，解釋總變異為66.606%，而從第5個因子開始，特征值和所解釋方差明顯減少。根據(jù)最初理論構(gòu)建的維度和護生實習適應不良的具體表現(xiàn)，最后限定抽取4個因素，并逐步按標準刪除不滿意的條目，經(jīng)多次探索性因素分析，最終保留了28個條目（見圖1）。圖1顯示28個條目的碎石檢驗結(jié)果。表2為28個條目的公共因子特征值、方差貢獻率及因子負荷。

圖1 探索性因素碎石檢驗結(jié)果

結(jié)果顯示，限定抽取4個因子與最初假定4個維度基本一致，且編制的條目與4個因子之間的歸屬也符合，解釋總變異的51.218%。其中因子1包括9個條目，反映人際關(guān)系和社交方面，它的特征值為9.141，方差貢獻率為32.646%；因子2包括9個條目，反映行為方面，特征值為2.167，方差貢獻率為7.739%；因子3包括5個條目，反映了職業(yè)認知方面，特征值為1.604，方差貢獻率為5.730%；因子4包括5個條目，反映了情緒方面，它的特征值為1.429，方差貢獻率為5.103%。所有條目的因子負荷為0.507～0.803。

2.3 信度分析

信度反映了量表所得到的結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性，是衡量被測特征真實程度的指標。采用常用的Cronbach’s a系數(shù)法、重測信度法對量表的內(nèi)在、外在信度進行檢驗。結(jié)果見表3。

表3 護生實習適應不良的信度檢驗

2.4 效度分析

效度指量表能夠測到該量表所預測的心理或行為特質(zhì)的程度。在編制過程中我們采用探索性因素分析法逐步建立模型，基本保證了量表的結(jié)構(gòu)效度。量表各因素間及各因素與量表總分之間的相關(guān)性見表4。結(jié)果顯示，量表各因素之間的相關(guān)性為0.490～0.630，各因素與總分之間的相關(guān)性為0.720～0.870，均為中等及以上程度的相關(guān)，符合心理測量學要求，說明該量表結(jié)構(gòu)效度較好。

表4 各因素間及各因素與量表總分間的相關(guān)性

為了進一步驗證理論模型與實證數(shù)據(jù)的擬合程度，確保量表的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和可靠性，正式量表完成后，我們又收集新的數(shù)據(jù)資料，將28個條目按照先前提出的理論結(jié)構(gòu)采用AMOS18.0軟件進行驗證性因素分析。結(jié)果見表5。

表5 護生實習適應不良量表的驗證性因素分析擬合指標

效標關(guān)聯(lián)效度：采用Welsh（1952年）編制的《普遍性適應不良量表》（General Maladjustment scale，GM）[21]作為外在的效標工具。此量表反映一系列與個體不能適應的問題和痛苦的內(nèi)容。實習適應不良是普遍適應不良的具體表現(xiàn)。量表與GM的相關(guān)性見表6，結(jié)果以GM量表為效標，量表的r=-0.55、P=0.001，呈顯著的負相關(guān)，表明護生實習適應不良量表的效標關(guān)聯(lián)效度較高。

表6 護生實習適應不良量表與普通性適應不良量表的相關(guān)性

3 討論

護生實習適應不良量表主要用來評價護生對實習環(huán)境的適應能力。該量表是否能真實、有效、全面地反映護生的實際適應能力，有賴于量表的心理測量學指標。

本研究在理論構(gòu)想框架下編制了4個維度、50個條目的量表。首先通過項目分析和篩選，刪除不具備鑒別力和與總分相關(guān)性較小的條目，然后運用主成分分析法，結(jié)合理論構(gòu)想提取公因素，采用Promax斜交旋轉(zhuǎn)法進行因子旋轉(zhuǎn)后，按心理測量學原則刪除不合適的條目，最后得到包括4個因子、28個條目的正式量表。4個因子的解釋總變異為51.218%，并且滿足公因子至少解釋總變異為5%的原則。28個條目清晰地歸屬于特定的公因子，其結(jié)果與理論構(gòu)想具有較高的吻合度。

正式量表信度分析顯示，各因素內(nèi)部一致性系數(shù)在0.743～0.877。整個量表的內(nèi)部一致性a系數(shù)為0.921，重測信度為0.716～0.890，說明該量表具有很高的同質(zhì)性和穩(wěn)定性。

正式量表的效度分析從以下幾個方面探討。首先，該量表是通過查閱文獻、訪談、專家評定而形成的，從而保證了其內(nèi)容效度；其次，該量表結(jié)構(gòu)清晰，圖1也提示4個因素結(jié)構(gòu)模型較理性。各條目與所屬因子、各因子與總分之間均達到顯著性相關(guān)，反映量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。進一步的驗證性因素分析，根據(jù)溫忠麟、侯杰泰等[22]提出的指數(shù)準則，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、非規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）和比較擬合指數(shù)（CFI）均在0.900以上，近似誤差均方根（RMSEA）≤ 0.080，表示模型擬合良好，χ2/df的值在2和5之間表示模型可以接受，值越小的模型擬合越好。本研究模型的主要擬合指數(shù)分別為χ2/df=3.297、NFI=0.907、TLI=0.916、CFI=0.924、RMSEA=0.066，均達到可接受的標準，說明本研究的因子結(jié)構(gòu)模型與實證數(shù)據(jù)擬合程度較好，模型比較合理；再次，使用GM作為效標，GM總分與量表總分的相關(guān)性達到0.001顯著水平，表明量表具有較高的效標效度。

綜上所述，量表各指標基本達到心理測量學的要求，可以作為護生實習適應能力評定的測量工具之一。應用此量表可以幫助學生和教師及早發(fā)現(xiàn)實習中存在的適應不良問題，早期重視和干預，以保證實習順利完成。當然量表也有許多不足之處，本研究存在樣本容量偏小，取樣范圍僅在省內(nèi)學校，代表性有所欠缺，而且本量表主要采用主觀自陳式的評價方式，均采用正向式記分，被試可能會產(chǎn)生社會期望的答題傾向，故后續(xù)研究中需要進行擴大樣本規(guī)模和范圍，對題目的設(shè)計和記分再反復斟酌，使其能被更為廣泛地應用。

[1]zgul K，Hatice M，Ayse B.A study on development of a scale to assess nursing students’performance in clinical settings[J].Journal of clinical nursing，2008，18:1123～1130.

[2]Elizabeth H.Measurement of student clinical performance[J].Measurement of Nursing Outcomings，1998，3:31～43.

[3]Dunn SV，Burnett P.The development of a clinical learning environment scale[J].Journal of Advanced Nursing，1995，22（6）:1166～1173.

[4]李靜，孫宏玉，王靜，等.護生臨床能力教評和自評的差異性比較[J].中華護理雜志，2006，21（5）:48～50.

[5]Chung Yul Lee，Barbara W，Yoon Mi Hong.Comparison of the clinica practice satisfaction of nursing students in Korea and the USA[J].Nursing and Health Sciences，2009，11:10～16.

[6]任海蓉，陳先華.護生實習差錯危險行為自評量表的初步研制[J].中華護理雜志，2009，44（3）:281～283.

[7]李伍慶.護理本科生實習期間角色適應問題的探討[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2005，28（3）:44～45.

[8]張巧玲，楊金友.高職護生實習初期角色適應[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（5）:788～789.

[9]孫平.關(guān)于護士角色期待與適應不良的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（8）:115～116.

[10]王珊珊.護生臨床實習角色轉(zhuǎn)變影響因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）:286～287.

[11]丁玉.實習護士角色轉(zhuǎn)換的影響因素及對策[J].南京醫(yī)科大學學報，2007，27（2）:174～176.

[12]張思溪.實習護生職業(yè)倦怠水平的相關(guān)性研究[J].家庭護士，2008，6（4）:924～925.

[13]Robb Y，F(xiàn)leming V.Measurement of clinical performance of nurses:a literature review[J].Nurse Education Today，2005，4:1～7.

[14]Sharif F，Masoumi SA.Qualitative study nursing student experiences of clinical practice[J].British Medical Journal of Nursing，2002，22:293～300.

[15]Linda M，Moscaritolo.Interventional strategies to decrease nursing student anxiety in the clinical learning environment[J].Journal of Nursing Education，2009，48（1）:17～23.

[16]Johannes Nau，Theo Dassen，Ian Needham.The development and testing of a training course in aggression for nursing students:A pre～and post test study[J].Nurse Education Today，2009，29:196～207.

[17]Simon C.Subjectivity and the valid assessment of pre～registration student nurse clinical learning outcomes:Implications for mentors[J].Nurse Education Today，2009，29：33～39.

[18]張理義，崔庶，曹連生，等.陸軍適應不良量表的編制[J].西南國防醫(yī)藥，1994，4（4）：209～211.

[19]江巧瑜，許能鋒.大學生社會適應狀況量表研制及評價[J].中國公共衛(wèi)生，2008，24（9）：1033.

[20]Dahlstrom WG，Welsh GS，Dahlstrom LE.An MMPI handbook YolumeⅡ:Research applications[M].Minneapolis:University of Minnesota Press，1975.

[21]紀術(shù)茂，戴鄭生.明尼蘇達多相人格調(diào)查表：最新研究與多類量表解釋[M].北京:科學出版社，2004.

[22]溫忠麟，侯杰泰，馬什赫伯特.結(jié)構(gòu)方程模型檢驗:擬合指數(shù)與卡方準則[J].心理學報，2004，36（2）:186～194.

G40-03

B

1671-1246（2011）08-0099-04

本文系蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院科技項目課題（SZWZY200907）的研究成果