北京社區衛生改革讓百姓更受益

文 薛龍

在國際與本土的座標中定位

▲大醫院專家經常深入社區醫院坐診并指導，圖為北京友誼醫院專家劉鳳奎到陶然亭社區指導診療

2010 年12 月23 日召開的北京市社區衛生改革與管理工作會議確定了未來一個時期的主要工作目標：

2012 年底，家庭醫生式服務模式將在全市范圍內全面普及。

2015 年，社區衛生機構門急診總人次占全市門急診總人次比例將達到30%以上；社區衛生服務機構轉診預約成功率達到80%以上；居民對社區衛生服務的滿意率達到85%以上。

2018 年，全市社區衛生服務機構均有條件提供高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中管理服務，35 歲以上高血壓知曉率達到80%，治療率達到65%，控制率達到50%。

2018 年全民健康知識知曉率將達到85%以上；開展健康影響因素干預，到2018年，中小學生肥胖率下降到15%以下。

城鄉社區衛生服務中心要100%設立中醫科。

這幾大目標正是進一步推進全民健康促進十年行動規劃（2009-2018）及醫改方案全面實施的重要措施。

北京社區衛生工作借鑒學習國際先進經驗并兼顧了本土特色，提供安全、有效、方便、經濟、公平的基本醫療和公共衛生服務，在推進“人文北京、科技北京、綠色北京”和建設世界城市中與世界和而不同。

衛生部部長陳竺在法國學習血液病學時的老師是一位非常知名的教授。陳竺曾問老師，如果您生病了，會找誰看病？老師隨口回答說：“找我的家庭醫生看病”。今年北京將在全市開展家庭醫生式服務，雖與國外的家庭醫生服務尚有一字之差，但北京正在家庭衛生服務方面與國際先進國家相向疾行。

北京2010 年在東城區、西城區、豐臺區開展家庭醫生式服務模式試點。

家庭醫生式服務以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，社區衛生服務團隊通過與居民建立相對穩定的自愿服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，按照服務團隊與服務家庭戶數1:600 的比例，服務團隊與服務家庭簽訂服務協議。簽約居民可享受到個人健康評估及規劃等以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的個性化服務和優惠措施。

家庭醫生式服務不同于國外的私人醫生服務，不能將開展家庭醫生式服務理解成就是醫生常規性到家里提供診療服務。

2011 年，在總結試點經驗的基礎上北京將在全市推廣家庭醫生式服務，到2012 年底，家庭醫生式服務模式覆蓋全市有意愿接受服務的家庭。

陳竺部長曾在接受媒體采訪時表示，一些發達國家的全科醫生水平很高。我國要制定更好的政策，讓最優秀的醫生中相當一部分將來成為在社區工作的全科醫生，要改善他們的工作條件和生活待遇。陳竺強調，創造有吸引力的環境，讓最好的醫生也能到基層去，這要成為一種政府意志。

北京市衛生局、北京市中醫管理局等8單位2010 年12 月17 日聯合下發的《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》中指出，完善全科醫生培養制度，凡在社區衛生服務機構全科崗位上新招收的醫學本科及以上畢業生，均須進行全科醫師規范化培訓。新增的社區臨床醫生中執業注冊為全科醫師的比例應達到80%以上。鼓勵現有社區專科醫生經轉崗培訓后注冊為全科醫師。

北京市財政局表示，市財政每年會安排500 萬元用于社區全科醫生的培養工作。

北京市人力資源和社會保障局表示，將妥善解決好社區全科醫生的職稱評定等問題。

▲社區醫生耐心細致問診

2010 年1 ～10 月，北京社區衛生服務機構門急診總量為2651.8 萬人次，同比增長11.9%，占全市門急診總量的23.4%。國際上發達國家門急診量一般70%在社區，30%在大醫院。北京市副市長丁向陽希望未來一個時期首都達到的目標是“一半對一半”。吸引患者，促進社區公共衛生服務功能、公益性和居民就醫的回歸，各項改革正逐步推進。社區衛生服務機構挖潛革新，做優做強。

北京對政府舉辦的社區衛生服務機構已全部實行收支兩條線管理，徹底切斷業務收入與個人分配的關系，杜絕趨利行為，保障社區衛生服務的公益性質。

在提供常見病、多發病診療服務的基礎上，北京市目前正大力推進社區衛生服務機構與二、三級醫院轉診預約工作。相關二、三級醫院保證在接到社區衛生服務機構轉診預約通知的3 天內安排轉診病人就診。

社區衛生服務機構對大醫院下轉病人進行跟蹤管理，大醫院要支持和疏導病人優先到社區衛生服務機構就診。

西城區展覽路社區衛生服務中心與人民醫院建立起區域醫療共同體。在信息平臺的支撐下，開展了醫療雙向轉診，實現了網絡預約掛號。

該中心寬敞的遠程會診室讓人民醫院的醫生與社區醫生通過懸掛前方的大屏幕實現了面對面的交流，據病人的病歷、檢查、診治情況實施遠程會診，并可以召開視頻會議及進行視頻教學。

農村地區的社區衛生服務機構經區縣衛生行政部門批準，可增設治療床位和外科、婦科、兒科等一級臨床診療科目。

逐漸合理擴大社區基本藥物目錄，社區常用藥政府集中采購、統一配送、零差率銷售。2010 年3 月配合國家實施基本藥物制度，進一步擴大到519 種、1500 個品規，完全覆蓋國家基本藥物目錄中的307 個品種，并將百姓常用的包括降脂靈、血脂康和降壓藥代文、科素亞及降糖藥物美吡達、迪沙等29 種常用的慢性病用藥納入社區用藥，實現醫保報銷，使高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性病患者用藥在社區得到進一步滿足。社區衛生服務中心和社區衛生服務站用藥范圍一致。

北京建立起政府購買服務機制，對政府委托開展的公共衛生服務和藥品零差率銷售予以補助。

引導參保人員到社區衛生機構就醫，充分發揮社區醫生健康守門人和醫療費用守門人的作用，為此，醫療保險在政策上給予了比較大的傾斜：參加基本醫療保險的人員，定點醫療機構必須選擇一家社區醫療機構，其他三家任選；醫療保險定點機構的認定對社區衛生服務機構采取特事特辦、隨報、隨檢、隨批的綠色通道政策；新整合的城鎮居民醫療保險報銷辦法中，對沒有工作的老年人和無業居民規定建立門診報銷制度，但門診報銷必須社區首診和社區轉診；公費醫療的退休人員到社區衛生機構看病予以報銷；提高參保人員到社區衛生服務機構就醫報銷比例，引導參保人員到社區看病，慢病、小病到社區；進一步明確社區衛生慢病管理的責任，把慢病管理作為社區醫療機構定點的一個重要準入條件；將社區慢病管理干預治療費用、對口支援機構間雙向轉診所發生的費用納入報銷范圍；把慢病干預治療納入對社區衛生服務機構考核獎懲的重要內容。

改革與管理是社區衛生發展的兩翼，雙管齊下，且常常互為表里，互為題中之義。新年伊始，北京已在大醫院啟動電子病歷試點，計劃5 年內完成個人電子病歷建設。一位市領導曾與北京市衛生局黨組書記、局長方來英有過這樣玩笑般的交談：美國總統奧巴馬上臺后推行電子病歷，北京要力爭先于奧巴馬完成。社保卡實現了社區衛生服務機構與二、三級醫院的聯網，電子病歷及諸多管理舉措助推社區衛生穩步發展。一張卡（社保卡）、一個表（電子病歷）健健康康活到老，離我們為時不遠。

北京市新社區衛生服務綜合管理信息系統為電子病歷將來在社區醫療機構的建設發展奠定了基礎。這是全國范圍內第一個省級統一的社區衛生服務管理信息系統。北京為該系統投入2000 多萬元。系統整合了社區已有健康檔案信息，建立起全市統一的電子健康檔案中心。在社區實際診療流程中采集和應用健康檔案，提高了活檔率，實現了健康檔案的跨機構共享機制及社區到醫院的預約轉診。系統計劃2011 年底前完成在全市社區衛生服務機構的推廣應用。

慢病管理也實現了與居民健康電子檔案的銜接。北京目前已啟動了社區居民健康管理工程：將培養百名社區慢病管理專家；每年不低于1000 場次健康知識講座；將配備萬臺自助健康監測設備，自助設備的檢測結果可與居民電子健康檔案鏈接，使居民和醫生更為全面、動態地了解健康狀況，有助于慢病的自我管理。

北京還要為10 萬慢病家庭免費培養10 萬名家庭保健員。到2015 年底，全市慢病家庭保健員將達到20 萬名。

朝陽區常營社區衛生服務中心2010年針對地區所有慢病家庭發放“綠卡通”，2011 年將實現地區全覆蓋，提供諸如80歲以上老人憑此卡享受全年免費體檢一次等服務。

房山區新農合4種慢病免費用藥干預治療開啟了農民醫療保障新模式。干預人群為年滿40 周歲以上且當年參加新農合的農民。

西城區展覽路社區衛生服務中心設置了北京第一家“健康檢測體系”，社區居民可自助篩查慢病。

檢測結果通過網絡平臺，自動加載到居民健康檔案當中。在醫生工作站的健康檔案中隨時可以看到居民健康測試的結果，還可以看到各種監測的圖形。通過健康檢測系統，為居民建檔的同時可將慢病、亞健康、健康人群進行早期分類，這在慢病篩查及管理工作中發揮了重要作用。

為適應社區衛生服務工作快速發展，北京正采取一系列措施加大社區衛生人才隊伍建設力度：采取簽訂合同、解決戶口等方式，面向全國醫療衛生機構和普通高等醫學院校，引進適合北京社區衛生服務工作需要的本科以上畢業生及中級以上、年齡45 歲以下衛生專業技術人員；面向所有農村地區開展訂單定向醫學生免費培養工作；啟動市級社區衛生服務人才培養“十、百、千”工程，即培養10 名社區衛生首席專家，100 名社區衛生學科帶頭人，1000 名社區衛生業務骨干。建立北京社區衛生境外培訓機制；對社區衛生服務機構具有中高級職稱的衛生技術人員可采取最長延遲5年的退休政策；二、三級醫院衛生技術人員在晉升中級職稱前，到社區衛生服務機構進行對口支援，每人每年不少于30 天，臨床科室中級職稱（含）以上醫務人員每年必須到社區衛生服務機構提供累計不少于15 天服務；在同等情況下，優先審批二、三級醫院醫生通過多地點執業方式到社區衛生服務機構提供服務。

北京市副市長丁向陽指出， 在今后的衛生工作中，改革與管理要一起抓，社區與醫院要一起抓，預防與治療要一起抓，只有這樣，衛生工作才能形成一個以健康為中心的完整體系，形成一個環狀管理模式，衛生事業才能夠得到更科學、有效的發展。

北京在組織形式上創新社區衛生管理模式，探索成立由社區居民、有關專家和社區衛生服務機構、區縣社區衛生服務管理中心、街道（地區）辦事處或鄉鎮政府人員組成的社區衛生服務中心理事會，負責轄區社區衛生服務工作的統籌協調。

發揮中醫藥的作用是社區衛生服務的一大特色。中醫的全科醫生在社區每天的門診量往往高于一般的全科醫生。社區中醫藥衛生服務需求量很大，社區衛生服務機構也愿意多要一些中醫的全科醫師或中西醫結合的全科醫師。北京市中醫管理局副局長屠志濤說，很多國外醫藥、醫療團體到國內交流，都愿意到社區衛生服務中心看看如何發揮傳統醫學、醫藥的作用。

北京要求城鄉100%的社區衛生服務中心設立中醫科，100%的社區衛生服務中心中藥房達到標準化建設指標，實現中醫藥社區衛生服務模式全覆蓋。

通過開展基層實用型人才培養、為農村地區定向免費培養中醫專業畢業生和為城市社區引進中醫人才等途徑，進一步充實社區衛生服務中心和服務站的中醫技術人員，中醫人員占醫師總數的比例分別達到25%和15%。

為更好地發揮傳統中醫藥在社區中的作用，北京將建立5個中醫藥適宜技術推廣培訓基地，力求每個社區服務中心能開展至少20 項中醫適宜技術，每個社區衛生服務站至少能開展5項適宜技術，在居民健康檔案維護、家庭成員技能培訓等工作中，充分體現中醫藥服務特色。

2010 年，北京市豐臺區發揮其在中醫藥和心理咨詢與治療兩個領域多年探索形成的優勢，與廣安門醫院建立專家支援和培訓機制，創建全國首家社區中醫心理健康服務示范基地，拓展了中醫心理學臨床、科研與教育體系。應用中醫系統心理療法，對社區失眠、抑郁等疾病患者進行身心調理，對一般心理問題和軀體疾病伴隨的心理障礙進行干預。

展覽路社區衛生服務中心在三樓開設了“岐黃館”。患者可以得到中心印制的中醫健康教育宣傳材料，以深入淺出的理論指導居民的養生保健。

患者走進展覽路社區衛生服務中心的中醫特色診區，來到中心所屬的百南、百萬莊、南禮社區衛生服務站等中醫特色站，觀看墻上圖文并茂的中醫藥介紹，感受這里復古的裝潢，仿佛置身古色古香的中醫文化長廊。中心及下屬的7 個社區衛生服務站，均可以開展9 種以上中醫適宜技術，中醫的飲片調劑覆蓋全轄區。

中心編寫了全科醫師中醫口袋書、中醫諺語、19 種中醫“治未病”宣傳折頁。

中心還利用中醫體質辨識系統，進行臟腑及經絡功能狀態評估，進行“治未病”干預，有效預防疾病。

西城區大柵欄社區衛生服務中心中醫特色診區凸顯了中醫藥文化特色，大醫精誠的牌匾讓人頓感中醫文化千古流芳。候診區墻面懸掛古代名醫扁鵲、華佗、孫思邈、李時珍的畫像，這些名垂青史的名字和他們栩栩如生的畫像讓人駐足流連。這里的老專家吸引眾多患者慕名而至。

2006 年底，中共北京市委、北京市人民政府出臺《關于加快發展社區衛生服務的意見》。此前的三年間，全市社區衛生服務機構門急診量增長33.6%，此后的三年間增長了204.9%。這說明群眾的基本醫療需求上升較快。在增強基本醫療服務能力，滿足群眾基本醫療需求方面，社區衛生工作在“十二五”期間仍有很多難關要攻克。

▲中醫按摩也是社區衛生改革的一大特色