北京市城市與農村醫保實施現狀調查分析

北京大學（100021）王吟曦

全面推進城鄉醫保制度，建立比較完整的、中國式的醫療保障（保險）體系，能覆蓋全人群的、人人享有基本醫療保障/保險的目標在我國正逐步實現[1]。在享有醫療保障（保險）服務的過程中，看病難、看病貴及醫保報銷過程繁瑣等仍是亟待解決的難題。針對城鄉醫療保障（保險）實施的狀況，筆者采用問卷和隨訪的形式，以北京市部分城鎮、鄉村為調查對象進行了調查研究。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010年7月，筆者對北京市6個地區的城鄉居民進行了抽樣調查，其中，城鎮地區包括原宣武區、原崇文區與原東城區，鄉村地區包括平谷區、昌平區及懷柔區。本調查共發放問卷600份，城鎮300份、鄉村300份，收回600份，回收率100%。有效問卷574份，有效回答率95.67%。其中，城鎮分別為：宣武區17.42%、崇文區17.42%、東城區17.42%；鄉村分別為，平谷區15.85%、昌平區15.33%與懷柔區16.55%。

1.2 調查方法 采用統一制定的調查問卷收集資料。依據課題設計的目的和要求，在借鑒和參考國內其他相關醫保調查研究的基礎上設計問卷，再根據調查中出現的具體問題進行修改和補充，形成調查表。按照隨機整群抽樣的方法，由經過培訓的預防專業的學生和老師，對各個地區進行問卷調查，對北京城鄉地區共600名居民就醫療保險的認識、參保情況、使用情況等內容進行了調查和隨訪。

2 結果

2.1 基本情況 574名被調查人員中，男性占52.6%，女性占47.4%；年齡最小22歲，最大68歲，平均年齡36.43±7.12歲；城市居民為52.26%，農村居民為47.74%；碩士及以上學歷為8.2%，本科學歷為27.0%，大專學歷為35.1%，大專以下29.7%；剛畢業或工作不久的占22.1%，已婚生育的占48.7%，在家養老的占29.2%。調查人群覆蓋社會各個年齡段、學歷層次及職業（如醫生、教師、工人、工程師、服務員、銷售員、農民等），結果能比較真實地反映北京市城鄉醫保的實施現狀。

2.2 對醫療保險的認識 城鎮居民以大專及以上學歷為主，具有較高的文化水平，身體保健意識強，且能通過網絡、報紙、醫院等多個途徑了解醫保政策，對醫療保險有較深的認識，參保率達到100%。農村居民以大專及以下學歷為主，整體文化水平偏低，且缺乏了解醫保政策的途徑，對醫療保險的認識不夠，參保率偏低，農村調查人群中17.6%未參加醫療保險。

2.3 參保情況 調查結果顯示，城鎮居民參保率100%，其中，基本醫療保險占69.8%，公費醫療占26.7%，低保醫療占3.5%；農村居民參保率為82.4%，17.6%未參加醫療保險。結果表明，城鄉醫保制度推進的良好趨勢，大部分農村居民已參加醫療保險，且以城鎮居民基本醫療保險、農村新型合作醫療為主。

2.4 使用情況

2.4.1 城鄉居民使用醫保的方式，絕大部分以就診為主，其次為從未使用、藥店購藥，住院及手術所占比例很小。分析認為有3個原因：①被調查人群中大部分為中青年，日常身體健康狀況較好，多數患病程度輕，就醫頻率低。②就診主要指門、急診，多為常見病、多發病，且多為輕癥，符合上述調查人群。③多數人對藥店購藥治病缺乏信心；同時，對住院、手術有一定的畏懼感，迫不得已才會住院治療或手術。

2.4.2 醫保人群常去定點醫院看病的比例占38%，其中與方便報銷關系最大，其次與醫療水平高、省時高效、離家近依次相關；不常去的比例占62%，首先與就診排隊耗時長關系最大，其次與報銷額度、路程、醫療水平差依次相關。定點醫院是為醫保人群指定的醫院，包括各種類型的醫院，如三級醫院、衛生院等，前者醫療水平高，但就醫時間長，花費大、后者醫療水平有限，但耗時短、花費小，兩者還存在居住地離醫院的距離遠近等問題，各有利弊，以致醫保人群就醫時出現了各種矛盾。

2.4.3 對于報銷方式，一季度一次、一月一次是大家比較接受的方式，其次是半年一次、當時扣除；對于其目前的報銷效率，大部分認為較好，其次是一般、較差、很好。與就醫相比，藥費報銷是參保人員關注的另一個問題，報銷方式、效率及額度成為其中的重中之重，亦成為容易出現的矛盾的焦點。

3 討論

城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、農村新型合作醫療和低保醫療救助、特定人群醫療保障，以及商業健康保險共同構成了當今比較完整的、中國式的醫療保障（保險）體系。

2007年6月，時任國務院副總理吳儀在鎮江召開的醫療保險座談會上提出，要做好城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、農村新型合作醫療和醫療救助等制度的銜接[1]。2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體質改革的意見》提出，要加快推進基本醫療保障制度建設， 3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保率均達到90%以上，城鄉醫療救助制度覆蓋全國所有困難家庭[2]。

當前我國的醫療保險體系仍存在以下問題：保險覆蓋不足；醫保政策宣傳尚不深入；醫保管理手段滯后；醫保經辦機構與醫院之間缺乏必要的協調溝通[2]。

在此次調查中，城鎮居民參保率100%，農村居民參保率82.4%，在國內屬于參保率較高的地區，這一結果可能與首都城鎮醫保政策的推行力度更大、醫保政策更為完善有關，亦與調查的人群數量有限相關。但農村參保率仍需繼續加大城鄉居民的保險覆蓋力度，尤其是農村居民的醫療保險。

附表1 城鄉居民使用醫保的方式

附表2 定點醫院看病狀況

附表3 藥費報銷方式的選擇與效率認同度

對于擴大保險的覆蓋面，醫保知識的宣傳尤為重要，它能促進民眾對醫療保險的認識，并增強民眾參與醫保的意愿。調查中，城鎮居民通過各種醫保知識的宣傳途徑，對國家的醫保政策有比較深入的了解，同時亦對醫療保險體系中存在的各種實際問題存有憂慮，如定點就醫的耗時、報銷程序的繁瑣、報銷額度有限等；農村居民對醫保知識的了解有限，尤其未參保的17.6%尚無參保意識。某些區縣通過海報、宣傳冊、咨詢電話、講座等良好的宣傳方式提高了民眾的參保意識，比如懷柔區舉辦的“激揚青春，送法下鄉”活動收到很好的宣傳效果，在該區的調查結果亦顯示醫保的覆蓋面最廣。

現代社會醫療體系已形成一種由保險人、被保險人、醫療服務提供方和政府組成的四方三角關系。要構建和完善全民醫療保險體系，建立完善現代化的醫療保險管理系統勢在必行，而加強醫療保險信息系統的建設首當其沖。

各地政府部門要高度重視醫療保險信息系統的建設工作，配備并投入必要資金，加快建設流暢、高效的醫保管理結算系統，要借助先進的計算機網絡，改進和完善醫療保險費用的結算手段，加快月份醫療保險費用的結算、撥付工作，要精簡社會保險經辦機構的費用結算和支付流程，做到當月結報、當月結付，確保醫保費用的結算準確、及時，資金撥付到位[3]。這一舉措將大大提高醫療保險機構的工作效率與質量，減少百姓的憂慮。

對于醫療服務的提供方——醫院的服務質量如何，是參保民眾最最關心的問題，醫院定點、就診耗時長、費用高等客觀難題亦成為矛盾的焦點，該調查數據也顯示了這一結果。醫院定點影響了參保人員對醫療機構的自主選擇，強化了大醫院的壟斷地位，既不利于患者就醫的方便和實惠，也不利于醫院服務水平的提高。為了方便就醫，使有限的醫保資金發揮效益，應該尊重參保人員就醫的自由選擇權，實現醫保定點醫院間的競爭，讓老百姓去評價醫療服務機構的優劣，這樣才能形成一個全民參與、優勝劣汰的機制，達到既能降低醫療費用，又能提高醫院的服務質量的目標。

同時，為了緩解大醫院的診療壓力，解決就診耗時長、費用高等問題，還需引導居民到基礎醫院就診，相關的措施有：①在醫保管理方面，鼓勵有條件的地區逐步將城鄉居民常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍，擴大醫保范圍的病種，提高門診保障水平。②大幅提高在基層醫院就醫的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫院就醫。③提高基層醫務人員的服務水平，加強群眾對基層醫院的信任。目前的大醫院醫師多點執業、對口支援等措施起到了一定的效果[4]。

全面推進城鄉醫保制度、實現全民醫保的目標仍然任重道遠。包括已在逐步完善的醫保、農保制度，異地就醫的報銷、農民工醫療的保障等問題的出現又成為今后將要解決的新難題。總之，在良好的政策保障下，全民醫保時代即將到來。