盲視放置鼻空腸管在重癥患者中的臨床應用

魏 威，唐元旭，楊 聰

（玉溪市人民醫院，云南玉溪 653100）

盲視放置鼻空腸管在重癥患者中的臨床應用

魏 威，唐元旭，楊 聰

（玉溪市人民醫院，云南玉溪 653100）

目的：探討放置鼻空腸管在臨床上搶救危重病人時解決腸內營養問題，防止食物返流、誤吸，減少吸入性肺炎發生，減輕腐蝕性毒物中毒所致食道狹窄的臨床應用效果。方法：對各種危重病人進行手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，實施早期腸內營養支持治療。結果：通過手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，成功率較高，對病人損傷小。結論：通過留置鼻空腸管對各種重癥患者進行營養支持治療，可改善重癥患者的預后，提高治愈率和存活率，是臨床具有實用性意義的研究。

鼻空腸管；重癥患者；臨床應用

放置鼻空腸管是臨床上搶救危重病人時，為了解決腸內營養問題，防止食物返流、誤吸，減少吸入性肺炎發生，減輕腐蝕性毒物中毒所致食道狹窄的一種治療手段。臨床營養支持根據營養供給途徑分為腸外營養（parenteral nutrition，PN）與腸內營養（enterai nutrition，EN）兩種，是臨床治療重癥患者不可缺少的措施。重癥患者普遍存在營養不良，而早期腸內營養可防治感染和代謝并發癥，減少腸道粘膜的通透性，防止細菌和內毒素易位，因此，日益受到重視。對于急性重癥胰腺炎經鼻空腸管早期進行腸內營養，不會增加胰腺負擔，也不會影響胰腺炎的自然病程，可改善機體免疫力及營養狀況，減少并發癥，降低死亡率。對于需要機械通氣的危重癥患者，呼吸機相關性肺炎（VAP）是臨床上一個棘手的難題，留置鼻空腸管可通過減少誤吸的發生來減少VAP的發生。通過留置鼻空腸管對各種重癥患者進行營養支持治療，可改善重癥患者的預后，提高治愈率和存活率，是臨床具有實用性意義的研究〔1〕。我院2007年6月至2010年12月通過對部分危重癥患者開展盲視放置螺旋型鼻空腸管行早期腸內營養技術，并探討、分析盲視放置螺旋型鼻空腸管行早期腸內營養在危重病人中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2007年6月至2010年12月收住我科的25例危重癥患者，男18例，女7例，年齡25～80歲，平均年齡（47.5±8.2）歲。其中急性重癥胰腺炎（SAP）12例（均符合重癥胰腺炎的診斷標準），腦出血8例（均行機械通氣治療），膿毒血癥5例。全部病人均不能經口進食，并伴有胃動力障礙。12例急性重癥胰腺炎患者在病程第4～5天開始經空腸管鼻飼能全力（華瑞制藥），其余病人入院第1天即可經空腸管鼻飼能全力；速率由20～40 mL/h開始，以后每隔24 h增加10 mL/h，直至60～100 mL/h，24 h總量達1 500～2 000 mL。監測其相關并發癥、VAP發生率、機械通氣時間、住院時間、臨床轉歸及臨床生化指標變化（血清白蛋白、C反應蛋白、淀粉酶等），判斷臨床效果。將經鼻空腸管行腸內營養的25例重癥患者均設定為治療組（A組），將其對照組均設定為B組，其中SAP對照組（12例）患者行腸外營養治療；腦出血對照組（8例）患者經鼻胃管行胃內營養治療；膿毒血癥對照組（5例）亦行腸外營養治療。2組患者在攝入同等熱量、同等氮量的條件下比較，并且其余治療方案亦相同，2組一般資料無顯著統計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①所需的設備、器材。荷蘭Nutriaca公司生產的復爾凱螺旋型鼻空腸管1套（長145 cm，直徑3.3 mm），治療巾1塊，50 mL注射器1具，等滲鹽水100 mL；②兩人操作。一人置管，另一人協助調整體位，病人為平臥位，檢查病人鼻腔，清潔一側鼻孔，將引導鋼絲完全插入鼻空腸管，使螺旋頭伸直，測量病人胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離（此長度約為鼻至胃賁門的距離），在鼻空腸管上做一記號，然后再在記號后50 cm處再做一記號（胃賁門至幽門長度約為25 cm，十二指腸長度約為25 cm）。管道頭部用無菌等滲鹽水濕潤，便于插管。在鋼絲引導下，將鼻空腸管經鼻腔插入胃內，注入空氣，證實鼻空腸管在胃內后，另一操作者協助病人調整體位，左側墊薄枕，將體位調整為右側位30～45°。將引導鋼絲退出0.5～1 cm，使管道前端稍稍彎曲（以利于鼻空腸管頭部通過幽門），邊旋轉手中管道，邊向前推進。當手中感覺稍有阻力后突然落空，表示可能已通過幽門，繼續向前送管至所作50 cm刻度處（總長度約為110 cm），從鼻空腸管末端注入20～30 mL等滲鹽水，以利于引導鋼絲退出，固定鼻空腸管。抽20 mL空氣經鼻空腸管末端注入。同時，用聽診器在臍周聽診，可聞及較響氣過水聲或者抽吸可見黃綠色消化液，用pH試紙證實為堿性液體。最后，在X線腹部平片下證實管道已進入空腸。

2 結果

本組25例重癥患者進行手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，成功23例，鼻空腸管盲插后，經床旁X線攝片證實管道均過Treitz韌帶，導管遠端位于空腸內，盲插成功率為92%。2例盲插置不成功，導管滯留于胃內，48 h后，經床旁X線輔助送入空腸遠端。通過手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，治療效果較好（見表1、2、3），成功率較高，對病人損傷小，值得臨床推廣應用。

表1 兩組腦出血患者VAP發生率、機械通氣時間比較（±s）

表1 兩組腦出血患者VAP發生率、機械通氣時間比較（±s）

組別A組（n=8）B組（n=8）P值VAP發生率n/% 0/0 3/37.5＜0.05機械通氣時間/d 7±3.3 11±4.1＜0.05

表2 兩組膿毒血癥患者的住院時間、轉歸及血清白蛋白比較（±s）

表2 兩組膿毒血癥患者的住院時間、轉歸及血清白蛋白比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別A組（n=5）B組（n=5）住院時間/d 27±3.52* 45±4.5治療后10d血清白蛋白（/g/L）37.8±3.8* 24.9±4.1死亡人數0*2

表3 兩組SAP患者治療后血淀粉酶、C反應蛋白恢復情況及腹痛消失時間比較（±s）

表3 兩組SAP患者治療后血淀粉酶、C反應蛋白恢復情況及腹痛消失時間比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別A組B組治療后10d血淀粉酶（/U/L）215±112* 350±180治療后10dC反應蛋白（/mg/L）21.67±4.54* 32.28±6.18腹痛消失時間/h 10.5±5.8* 80.0±46.6

3 討論

中華醫學會重癥醫學分會2006年重患者營養支持指導意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持（C級）。重癥病人的營養支持應盡早開始（B級）。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）〔2〕。重癥患者在應激情況下胃多處于輕癱狀態而出現胃潴留，但小腸的吸收功能多數情況下仍然存在，采用鼻空腸管的患者能較好地耐受腸內營養，能更快改善重癥患者的營養狀況。而留置鼻胃管減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使返流、嘔吐、誤吸發生機率增高，重癥患者常合并胃腸功能障礙，不耐受EN，尤其是經鼻胃管EN期間發生胃腸不耐受者為56.3%〔3〕，目前已確定留置鼻胃管為呼吸機相關性肺炎（VAP）的一個高危因素〔4〕。表1結果顯示，本組25例危重患者留置鼻空腸管均未發生胃潴留、嘔吐、返流及誤吸，故留置鼻空腸管可通過減少誤吸的發生來減少VAP的發生。表1結果還顯示，本組留置了鼻空腸管的8例腦出血患者機械通氣時間（7±3.3）d，較過去留置鼻胃管的8例腦出血患者機械通氣時間（11±4.1）d明顯縮短（P＜0.05），說明留置鼻空腸管能較早脫機，這對改善重癥患者預后有利。因此，從本組臨床實踐可以看出，留置鼻空腸管是實現早期營養支持較為恰當的途徑。我們在用鼻空腸管對12例急性重癥胰腺炎（SAP）進行（EN）支持過程中，無患者因腹痛、腹脹及淀粉酶升高等原因而終止EN（表3）。1例患者在EN時出現腹瀉，調整營養液濃度、輸入速度及溫度后腹瀉緩解。腸內營養物質對胰腺刺激的程度由營養素進入腸道的部位決定，包括口、胃、腸三個水平相的刺激，經口進食對胰腺的刺激最多，越靠近上消化道遠端，累及因素或刺激因素越小，十二指腸是上述刺激水平的低限部位，故EN由空腸管鼻飼引起的刺激應屬最小以至可忽略不計，可使胰腺保持靜止修復狀態，更加符合胰腺炎治療的要求，故我們認為SAP患者留置鼻空腸管進行EN治療是安全的。并且SAP患者留置鼻空腸管行EN治療后血淀粉酶、C反應蛋白及腹痛消失時間均比對照組（行PN治療）效果顯著。EN治療后10 d，5例膿毒血癥患者低蛋白血癥糾正，較對照組（B組）有明顯差異。EN的目的不僅在于糾正和防止SAP患者的營養不良，而且還包括維持腸粘膜屏障功能的完整性，增加腸粘膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和多器官功能障礙綜合癥（MODS）。如果長期PN支持治療，可導致腸道谷氨酰胺的缺乏，導致細菌移位，增加醫源性感染、敗血癥及器官功能衰竭的機會〔5〕。長期PN，還會增加心臟、肝臟、腎臟等重要器官的負荷。必須指出的是，在感染早期不重視營養支持，在病人的恢復期將需要更長的時間才能改善營養狀態〔6〕，膿毒血癥患者也因此原因而采取EN支持治療。

總之，營養支持已成為重癥監護患者治療方案中不可或缺的一部分，正確的營養干預不僅僅能改善患者的營養和代謝狀況，并能以此提高患者的免疫功能，促進受損細胞功能的恢復，改善其預后。營養支持的方案及營養攝入途徑等正是目前急救醫學亟待解決的重要課題。因此，從臨床實踐可以看出，留置鼻空腸管是實現早期營養支持較為恰當和不可缺少的途徑。

〔1〕李敏，周玉佶，楊春迎，等.危重癥病人鼻空腸管手法盲插體會〔J〕.腸外與腸內營養，2005，12（6）：282.

〔2〕中華醫學會重癥醫學分會.危重病人營養支持指導意見（2006）〔J〕.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

〔3〕Montejo J C.Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically illpatients:amulticenter study. The nutritional andmetabolicworking group of the spanish society of intensive caremedicine and coronary units〔J〕. Crit Care Med，1999，27（8）:1447-1453.

〔4〕李寧，黎介壽.腸道營養重要性的再認識〔J〕.腸內與腸外營養，1998，5（1）：1.

〔5〕秦環龍，吳肇漢.腸內營養在外科臨床中的應用〔J〕.腸內與腸外營養，2000，7（2）：120.

〔6〕任建安，黎介壽.感染病人的營養支持策略及途徑選擇〔J〕.中國實用外科雜志，2003，23（2）：68-70.

Clinical Applications of the Placement of Blind Nasal Jejunal Tube in Critically Ill Patients

WEI Wei,TANG Yuanxu,YANG Cong
（People's Hospital of Yuxi,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:The placement of blind nasal jejunal tube which is a treatment for critically ill patients could solve the problem of enteral nutrition,protect the food from regurgitation and aspiration,reduce aspiration pneumonia,as well as the corrosive esophageal stricture caused by toxic poisoning.Methods:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,together with early enteral nutrition therapy,was applied to various patients.Results:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube had higher concordant and less injury.Conclusion:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,which was a clinical research with practical significance,could be used to all kinds of critically ill patients support nutrition,improve prognosis,cure rate and survival rate.

nasal jejunal;critically ill patient;clinical application

R45［文獻標志碼］B［文章編號］1672-2345（2011）08-0047-03

2011-05-26

魏威，主治醫師，主要從事危重癥救治的研究.

（責任編輯 張 煥）