艾司洛爾對靶控輸注異丙酚誘導下喉罩置入反應影響的臨床研究

楊少勇 張廣華 張鳳文

全身麻醉下傷害性刺激可引起體動反應，交感反應和大腦皮層的反應。直接表現為體動、血流動力學和通常加深麻醉，增加麻醉的鎮靜、鎮痛和肌松來減輕傷害性刺激的影響。艾司洛爾(esmolol)是一種短效的β1-受體阻滯劑，主要用于圍術期減輕高血壓、心動過速，從而減少心血管事件的發生。艾司洛爾對腦電雙頻指數(BIS)的影響及對體動的抑制還處于爭論當中［1］，本研究為前瞻、對照、雙盲臨床研究，從血流動力學、BIS及體動反應方面觀察艾司洛爾對異丙酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)下，喉罩(larngeal mask airway，LMA)插入相關傷害性刺激的對抗作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 50例(ASAⅠ～Ⅱ級)患者，年齡18～65歲，女性，擇期行乳腺癌根治術，除外標準包括:心血管疾患、代謝病、中樞神經系統疾病、高血壓、已服用β-受體阻滯劑者、已用鎮靜及鎮痛藥物者、哮喘及慢性阻塞性肺氣腫者，返流誤吸風險患者。隨機雙盲分為對照組及艾司洛爾組，每組25例。艾司洛爾及等容量0．9%氯化鈉溶液由專人置備，濃度為200 mg/50 ml。患者及麻醉實施及數據記錄者，并不知曉分組情況。2組一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 2組一般人口學資料和外科情況比較 n=25

1．2 麻醉情況 患者均不給予術前藥物，誘導采用Orchestra Base Primea靜脈麻醉輸液工作站，異丙酚效應部位TCI，采用Marsh藥代動力學模型，Ce設定為3．0 ng/ml，誘導期間采用面罩輔助通氣，維持呼末CO2，分壓32～34 mm Hg，6分鐘后，開始輸注艾司洛爾0．5 mg/kg而后0．05 mg/min維持，同時靜注芬太尼0．25 μg/kg，再過4 min 后，插管入4 號喉罩(LMA)。觀察記錄血流動力學、BIS及體動情況。BIS、平均動脈壓MAP、心率HR、氧飽和度sPO2采用Phlips V24E多功能監測儀采用無創測量方法，每1分鐘記錄1次，BIS監測使用Aspect-A-100腦電監測儀，每10秒計算出BIS值1次。△BIS，△MAP，△HR為插入LMA后5 min內之大變化值(差值)與插入前測得值的百分比。心率＜50次/min記錄為心動過緩，平均動脈壓小于基礎值30%記錄為低血壓，一旦出現分別給予阿托品和麻黃素處理，必要時停止輸注艾司洛爾，手術后次日回訪患者術中知曉及記憶發生事件。

1．3統計學分析應用SPSS 10．0統計軟件，計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析，post doc balfoni檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組BIS、心率和MAP比較 艾司洛爾組插入后1、3 min BIS、HR、MAP水平與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。在對照組，LMA的插入伴隨著BIS明顯升高(與插入前比較)最大增加△BIS(40±18)%對(8±11)%(P ＜0．05);△MAP(62±24)% 對(45±23)%(P ＜0．05);△HR(45±19)% 對(23±14)%(P ＜0．05)。見表2。

表22組血流動力學、BIS比較±s

表22組血流動力學、BIS比較±s

注:與插入前即刻比較，P ＜0．05;于對照組比較，#P ＜0．05

BIS HR(次/min)時間MAP(mm Hg)對照組 艾司洛爾組基礎值對照組 艾司洛爾組 對照組 艾司洛爾組97±2 97±2 72±13 70±12 85±15 87±16插入前即刻 54±7 40±4 69±11 61±10 80±14 75±12插入后1 min 64±7* 52±5# 90±16* 71±9*#110±22* 97±17#插入后3 min 55±6* 49±5# 73±10 67±11# 92±15* 82±14#

2．2 2組中均未記錄到低血壓及嚴重心動過緩，次日回訪設有患者對知曉回憶。體動及插管條件反應Esmolol較對照組更佳，體動反應更少(對照組)條件更好(對照組)。見表3。

3 討論

在現代麻醉中喉罩作為一種聲門上通氣方式，多用于短小手術的控制通氣，但同氣管內插管相同，產生刺激，需要在適當麻醉深度下置入，以抑制體動反應(如咬牙、嗆咳、肢體活動)及喚醒反應和血流動力學波動，大多數研究通過阿片類藥物復合異丙酚或吸入麻醉藥物完成，而阿片類藥物可導致蘇醒延遲、呼吸抑制、血壓過低及術后惡心、嘔吐等多種不良反應。本研究率先采用短效β受體抑制劑艾司洛爾復合小劑量阿片類藥物(芬太尼0．25 μg/kg)應用于LMA置入。β受體阻滯劑在麻醉中主要應用于圍手術期，可以明確的減少圍術期心血管事件的發生［2－10］，最近有研究發現該類藥物于對麻醉深度和抗傷害性刺激的影響［2，3］。Zaugg 等［11］認為 β1 受體抑制劑可減輕氣管插管，拔管，以及蘇醒期反應，減少惡性心臟事件的發生。與阿芬太尼相比不良反應更少。Chia［10］的研究認為術中應用β1受體抑制劑可減少阿片藥量并促進麻醉蘇醒，減少的術后嗎啡的使用量，并闡明該反應與應激激素及炎性因子無關。

表3 LMA置入條件比較 n=25，例

BIS值在誘導給藥前96～98，在LMA插入前2組BIS無差異，說明Esmolol在沒有外界刺激時并不影響 BIS值，這與Menigao等［9］的研究相似，而在刺激后，對照組BIS值有增加而Esmlol組變化不明顯，重要的是同時Esmolol組體動反應也有很大程度的抑制，而嗆咳反射也減少，這在一定程度上加快了插入喉罩的速度，減輕了損傷，降低了誤吸的可能。

β受體阻滯劑在動物試驗和臨床研究都表現了抗傷害性刺激的作用和節省麻醉藥物的作用［7，9］，可能的機制為改變了肝血流影響了阿片類藥物的代謝，而本文所給芬太尼劑量較小［12］，可能的解釋包括;(1)心輸出量降低使異丙酚的再分布減慢，因而相對于對照組，實際的異丙酚作用于效應部位的濃度更高;(2)激活了抑制性G蛋白;(3)直接作用的機制遠未建立，可能中樞神經系統β受體阻滯，后者多分布于網狀結構，從而減弱的傷害性刺激信號處理，但艾司洛爾藥理學上是否作用于中樞還不確定。

值得討論的還有艾司洛爾減輕LMA置入時血流動力學改變是否有可能增加了知曉的可能，由于BIS監測有一定局限性［13］，且并非每1例麻醉都可有條件應用。而本研究中BIS值未見明顯增高，Esmolol可能同時抑制了LMA的“喚醒作用”，但Esmolol應用于術中維持時仍要警惕減輕血流動力學改變所掩蓋的淺麻醉［8］。

主要是因為采用TCI模式進行麻醉的誘導和維持，可以對異丙酚濃度精確滴定，尤其是效應部位濃度TCI較血漿濃度TCI更為快速準確，防止低血壓的發生，本研究采用效應部位濃度 為 3μg/ml，在 Kodaka［12］研 究 中 置 入 喉 罩 EC 50 為3．14 μg/ml(即50%LMA插入時無體動時異丙酚預期濃度)，而艾司洛爾也選擇了廠家推薦計量，相同劑量在Chia［10］的研究應用中也未見循環抑制的不良反應。

總之，本研究探討了Esmolol與異丙酚效應部位TCI輸注合用減輕喉罩置入時的血流動力學及BIS改變，減少了體動反應，同時未觀察到低血壓、心動過緩等不良反應，也未發生知曉和回憶事件，利于喉罩安全應用。

1 Homer yang Are β-blocks anesthestic．Can J anesth，2003，50:7，627-630．

2 Johansen JW，Flaishon R，Sebel PS．Esmolol reduces anesthetic requirement for skin incision during propofol/nitrous oxide/morphine anesthesia．Anesthesiology，1997，86:364-71．

3 趙智慧．艾司洛爾在臨床麻醉中的應用，內蒙古醫學雜志，2006，38．

4 Gold JI，Sacks DJ，Grosnoff DB，et al．Use ofesmolol during anesthesia to treat tachycardia and hypertension．Anesth Analg，1989，68:101-104．

5 Fuhrman TM，Ewell CL，Pippin WD，et al．Comparison of the efficacy of esmolol and alfentanil to attenuate the hemodynamic responses to emergence and extubation．J Clin Anesth，1992，4:444-447．

6 Figueredo E，Garcia-Fuentes EM．Assessment of the ef?cacy ofesmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation:a meta-analysis．Acta Anaesthesiol Scand，2001，45:1011-1022．

7 Davidson EM，Doursout MF，Szmuk P，et al．Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats．Can J Anaesth，2001，48:59-64．

8 Johansen JW．Esmolol promotes electroencephalographic burst suppression during propofol/alfentanil anesthesia．Anesth Analg，2001，93:1526-1531．

9 Menigaux C，Guignard B．Esmolol prevents movement and attenuates the BIS response to orotracheal intubation．British Journal of Anaesthesia，2002，89:857-862．

10 Chia YY．Role of b-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy．Br J Anaesth，2004，93:799-805．

11 Zaugg M，Tagliente T，Lucchinetti E，et al．Beneficial effects from b-adrenergic blockade in elderly patients undergoing noncardiac surgery．Anesthesiology，1999，91:1674．

12 Kodaka M．Predicted values of propofol EC50 and sevoflruan con for insertion of LMA and Proseal，British Journal of Anaesthesia，2004，92:242-245．

13 Fiehn A．Monitoring Awareness During Cardiac Surgery．Annals of Cardiac Anaesthesia，2002，5:149-155．