抗生素致腹瀉臨床分析

董菊

抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道菌群失調而導致的常見的醫源性腹瀉［1，2］。抗生素是治療呼吸系統感染的必備藥物，其發展快、品種多、用量大，且廣譜抗菌藥的新品種不斷進入臨床，給醫生提供了良好的治療方法，但同時也給臨床上合理使用帶來了一定困難，不合理應用抗生素的情況逐漸增加，導致AAD的發生率也逐年上升［3，4］。本文筆者回顧性分析我院呼吸科住院發生AAD患者的臨床資料，并探討其臨床特征，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取我院2006年2月至2011年3月呼吸科住院使用抗生素患者共160例，其中男78例，女82例;年齡15～85歲，平均年齡(58±14)歲。入院時診斷肺炎51例、慢性阻塞性肺病50例、支氣管擴張37例、肺膿腫13例、急性呼吸窘迫綜合征6例、肺栓塞3例。其中發生AAD的80例患者作為試驗組，(同期上述患者共667例，發生率為11．9%)。并隨機選取無AAD的80例患者作為對照組。

1．2 入選與排除標準 (1)AAD診斷標準:參考《醫院感染診斷標準》(試行)［5］，近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉伴大便性狀改變如水樣便，血便，黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:①發熱≥38℃;②腹部或腹部壓痛反跳痛;③周圍血白細胞升高。病原學診斷:在臨床診斷基礎上，符合下述三條之一的:①大便涂片有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群;②如作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血水腫出血，或見到2～20 mm的灰黃(白)色斑塊偽膜;③細菌毒素測定證實。(2)排除標準:各種類型的感染性腹瀉(如病毒性腹瀉、細菌性痢疾、傷寒、食物中毒等)，腸道器質性疾病 (如結腸直腸癌、潰瘍性結腸炎等)，腸道功能性疾病(腸易激綜合征)及其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉。

1．3 方法 分析AAD患者應用抗生素的情況;試驗組為發生AAD的80例患者，對照組為無AAD的80例患者，比較2組患者在年齡、抗生素使用種類、抗生素使用時間、住院時間、禁食、靜脈給藥途徑、預防性使用抗生素及采取侵襲性醫療干預措施(氣管切開、氣管插管、靜脈留置導管、泌尿道插管等)等方面的差異。

1．4統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 導致ADD抗生素 本試驗中抗生素劑量均為常規劑量，并與腹瀉的發生和嚴重程度無關。試驗組中導致AAD的抗生素依次為頭孢三代23例(28．8%)、青霉素類21例(26．3%)、碳青霉烯類15例(18．8%)、頭孢二代10例(12．5%)及克林霉素9 例(11．3%)。

2．2 2組觀察指標比較 試驗組與對照組患者的年齡、抗生素使用種類、抗生素使用時間、住院時間、禁食與干預措施比較，差異均具有統計學意義(P＜0．05);而2組的靜脈給藥途徑、預防性使用抗生素間差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表1、2。

表12組AAD影響因素比較n=80，±s

表12組AAD影響因素比較n=80，±s

組別 年齡(歲)抗生素(種)抗生素使用時間(d)住院時間(d)58±8 2．3±0．5 15±5 20±8對照組 47±7 1．8±0．6 9±5 14±5 t值試驗組4．52 3．55 7．81 5．82 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表22組AAD影響因素比較 例(%)

3 討論

AAD發生的機制為:(1)抗生素使用后的菌群失調:原本腸道的正常菌群有500多種，各種菌群及宿主間保持平衡，但是由于抗生素的長期或不當應用及在其他高危因素下將平衡破壞，致優勢菌群降低，而條件致病菌及外來致病菌和腸道內耐藥共生菌過度生長。而難辨梭狀芽孢菌，一種革蘭氏陽性腸道病原體成為主要致病菌，除此之外，近年還發現金黃色葡萄球菌(MRSA)、沙門菌、產氣莢膜桿菌 及真菌等引發的AAD;(2)抗生素的變態反應，毒性作用對腸道黏膜的直接作用;(3)藥理效應致腸道動力的改變;(4)糖和膽汁酸的代謝異常，致腹瀉的發生［6］。而AAD發生率視不同抗生素而異，文獻報道約為5% ～39%，本研究發生率為11．9%，呼吸疾病的患者大部分合并感染，由于病原學檢查的延遲性，使醫生在應用抗生素時存在很多盲目性，有研究發現呼吸科住院患者中使用抗生素達78．2%，遠遠高于衛生部《醫院感染管理規范》中要求的抗生素使用率控在50%以下的標準［7］。因此，廣譜抗生素的濫用使抗生素的不良反應顯著增加，本研究結果發現，AAD多為單純性腹瀉，且大便次數多，呈糊狀便、稀便、稀水便，但嚴重時可出現腹痛、發燒、血便或黏液膿血便，甚至有假模樣滲出物。同時幾乎所有的抗生素均能引起AA，，但與AAD相關性較大的有三代頭孢(28．8%)，青霉素類(26．3%)，碳青酶烯類(18．8%)等。影響AAD發生的因素有年齡大、抗生素使用種類多、抗生素使用時間長、住院時間長、禁食及采用干預措施等，2組在以上方面差異均具有統計學意義(P＜0．05)，而2組靜脈給藥途徑、預防性使用抗生素間差異均無統計學意義(P ＞0．05)，此結果進一步驗證了國內相關研究結論［1，8］。

綜上所述，由于呼吸科住院患者中AAD的發生率較高，預防AAD應該采取綜合措施，但合理使用抗菌藥物是關鍵。因此臨床醫生應該遵循抗生素的合理使用原則，有指征地使用抗生素:對于缺乏感染依據或病毒感染者，不應使用抗生素，一旦確定患者的病原微生物，臨床上應根據患者的生理及病理特征、抗生素的藥效學，藥動學，細菌的耐藥性，不良反應等選擇適當抗生素。必要時進行血藥濃度檢測，盡量避免長時間使用從腸道排泄，容易引起腸道菌群紊亂的抗生素［9］。同時減少聯合用藥，慎用廣譜抗生素，避免預防抗生素，從而減少AAD的發生。

1 朱欣榮．抗生素相關性腹瀉危險因素的多元回歸分析．抗感染藥學，2010，7:269-271．

2 Wistrom J，Norrby SR，Myhre EB，et al．Frequency of antibiotic – associated diarrhea in 2 462 antibiotic-treated hospitalized patients:a prospective study．J Antimicrob Chemother 2001，47:43．

3 許穎穎，張春紅，李文峰，等．呼吸內科330份病歷抗生素使用的調查分析．海峽藥學，2004，16:134-135．

4 Salminen MK，Reutelin H，Tynkkynen S，et al．Lactobacillus bacteremia，clinical significance，and patient outcome，with special focus on probiotic L．rhamnosis GG．Clin Infect Dis，2004，38:62．

5 衛生部，醫院感染診斷標準(試行)．衛生部衛醫發(2001)2號．

6 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見撰寫協作組．應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)．中華外科雜志，2004，42:1146-1147．

7 孫代艷，劉一新．呼吸病房353例患者抗生素使用調查．中華醫院感染學雜志，2002，12:783-784．

8 方秋雁，陳仲華，趙承杰，等．呼吸內科住院患者抗生素相關性腹瀉64 例分析．實用醫學雜志，2009，25:2046-2047．

9 顧奮覺主編．抗生素的合理應用．第1版．上海:上海科學技術出版社，2004．20-23．