抗病毒治療乙肝病毒攜帶者產后出血觀察

任擁軍 郭春霞 陳文秀 焦瑞芬

產后出血是產科嚴重并發癥之一，是我國孕產婦死亡的首要原因，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，任何原發或繼發的凝血功能異常，均能發生產后出血。胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml者稱產后出血。因為產后出血約80%是發生在產后2 h內。故也有人提出，產后2 h出血量≥400 ml定義為產后出血［1］。1979年全國性的大人群抽樣調查及以后陸續的小范圍調查，HBsAg檢出率為9．09% ～10%。孕產婦檢查HB-sAg陽性率為11．2% ～12．5%，其中HBeAg同時陽性者達20%～30%，而在20～25歲的妊娠女性中陽性率超過30%。我國每年約有孕婦648萬，按上述攜帶率計算，每年有72～80萬名孕婦攜帶HBV。因此，這些孕婦的孕期保健和安全值得關注。石家莊市婦幼保健院2008年7月至2009年7月對乙肝病毒攜帶者孕婦(簡稱乙肝孕婦)產后出血進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年7月至2009年7月，篩選在我院澳陽門診產前檢查及住院分娩乙肝孕婦及其新生兒185對，孕婦初檢HBsAg和HBeAg陽性，年齡23～32歲，單胎，肝腎功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列檢查陰性，無其他嚴重內外科及妊娠并發癥，患者隨機分為對照組和治療組，對照組患者根據HBV-DNA定量結果分為4組，治療組患者選擇HBV-DNA數值＞108。2組患者年齡、孕產次、分娩時胎齡和分娩方式、以及孕期先兆流產、先兆早產與妊娠高血壓綜合征發生情況等差異均無統計學意義(P＞0．05)，無胎膜早破。

1．2 研究方法 知情同意下2組患者自孕20周開始肌內注射人乙肝免疫球蛋白400 U，產前應用維生素K 110 mg 3 d，治療組患者28周開始自愿口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩。

1．3 血清 HBV-DNA測定 儀器名稱 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用實時熒光PCR定量法，試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司，檢測范圍為(5×102)～(1×108)拷貝/ml。

1．4 失血量的計算 失血量計算采用容積法。容積法:胎兒娩出及羊水流盡后，立即放置有刻度的聚血盆于產婦的臀下，收集陰道出血量。當胎盤娩出時進行第1次失血量計算，隨后至產后2 h作為第2次失血量計算。容積法所得的值相加，分產后至胎盤娩出時和從胎盤娩出至產后2 h兩個時段計算。即胎盤娩出的出血量和產后2 h出血量之和為產后出血總量。1．5統計學分析應用SPSS 12．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般情況比較 對照組中4組出血量有隨HBV-DNA遞增而增加的趨勢，2組患者產前檢查凝血四項指標均在正常范圍內，通過產時觀察患者出血量以慢性滲血為主要表現。

2．2 出血量比較 對照組患者中＞108組出血量較其他3組出血量增加，其中3例患者出血量＞400 ml，差異有統計學意義(P＜0．01)，其他3組出血量有增加趨勢，差異無統計學意義(P＞0．05)。治療組患者經抗病毒治療，DNA明顯下降，均在103～105倍，出血量與對照組＞108組比較，差異有統計學意義(P＜0．01)，與對照組其他3組比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

2．3 Apgar評分比較 對照組和治療組羊水量和新生兒Apgar評分，差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組出血量、羊水量、新生兒Apgav評分比較±s

表12組出血量、羊水量、新生兒Apgav評分比較±s

注:與 ＞108比較，*P ＜0．01

HBV-DNA(U/ml) 出血量(ml) 羊水量(ml) 新生兒Apgar評分(分)對照組＜104(n=40) 218 ±21* 780 ±30 9．1 ±0．3＜106(n=40) 285 ±16* 795 ±26 8．9 ±0．3＜108(n=40) 316 ±43* 679 ±31 8．7 ±0．2＞108(n=35) 357 ±56 786 ±28 8．7 ±0．3治療組＞108(n=30) 220±68*687 ±25 9．0 ±0．3

3 討論

產后出血的原因主要是宮縮乏力、產道損傷及胎盤問題及凝血功能異常。止血也是針對原因而言，在產科學中已經有了許多有效的方法，問題是不僅要用師父帶徒弟式的技能傳承，而是要了解每一種方法的作用機制、適應證和禁忌證而行之有效的使用［2］。

產后出血的主要來源是胎盤剝離面，生理性止血機制包括內源性子宮收縮素-縮宮素、前列腺素等作用下使子宮收縮，使胎盤處創面從20 cm縮小到8 cm，壓迫子宮胎盤剝離面斷裂的動靜脈，同時胎盤剝離后子宮胎盤循環終止，絨毛間隙血流量驟減，使破裂的血管出血減少，最后由于妊娠后尤其在臨產后增加的凝血因素作用，在創面形成凝血塊完成止血的過程。如果各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因素缺乏，可造成嚴重的產后出血［2］。

凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程，最后是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。然而凝血酶原和纖維蛋白原及凝血因Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等均由肝臟合成，其中凝血酶原的生成，必須要有維生素K參與，倘若肝臟受到嚴重損害時，即使有足量的維生素K也不能合成凝血酶原［3］。

對照組中4組出血量有隨HBV-DNA遞增而增加的現象，對照組患者中＞108組出血量較其他3組出血量明顯增多。治療組患者經抗病毒治療，DNA明顯下降，出血量明顯減少。說明經抗病毒治療，孕產婦體內乙肝病毒載量降低，對肝臟的侵蝕減少，從而減少乙肝患者的產后出血量，

羊水量、新生兒Apgar評分2組無差異，說明抗病毒治療對孕婦胎盤功能及新生兒沒有不良影響。蘇關關等［4］38例孕后繼續拉米夫定治療的妊娠慢性乙型肝炎患者中，未見嬰幼兒有發育不良與相關不健康情況。拉米夫定屬核苷類似物，對人體核酸有高度選擇性，在大于臨床用量1 000～2 000倍時，才有可能產生毒性作用，對早期胚胎有致死性變化的動物實驗藥物劑量約為臨床成人用量的60倍。

孕期應用拉米夫定抗病毒治療可降低乙肝孕婦的病毒載量，減少產婦產后出血，對新生兒是相對安全的。

1 吳越慧．米索前列醇預防產后出血的療效觀察．中國基層醫藥，2010，17:1270．

2 黃醒華．防治產后出血仍然是產科的熱點議題．中國實用婦科與產科雜志，2009，25:85-87．

3 程宏水主編．肝炎的診斷及防治．第1版．北京:金盾出版社，2007．14．

4 蘇關關，趙年豐，方素華，等．慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果觀察．肝臟，2002，7:84-86．