醫保藥品費用支付管理亟待發力

文/孫兆泉 肖 航

醫保藥品費用支付管理亟待發力

文/孫兆泉 肖 航

藥品費用是醫療費用中最重要、最有彈性、最可控的組成部分。醫療保險作為醫療費用的支付方，通過制定科學的藥品支付政策，減少藥品不合理使用，抑制藥品費用過快上漲，減少藥品濫用對民眾身體的傷害，顯得尤為重要。

藥品支付政策是醫療保險制度的重要組成部分，在控制醫療衛生費用與保障居民健康之間起著不可替代的平衡作用。越來越多的國家將其作為改革醫療衛生體制的重要一環，不斷創新，使藥品費用支付政策能夠適應醫保制度建設和民眾健康的需要。

在我國，基本醫療保險參保人員住院藥品費用占住院總費用的比例高達40%-50%，一級醫院更是高達80%以上。藥品費用是醫療費用中最重要、最有彈性、最可控的組成部分。醫療保險作為醫療費用的支付方，通過制定科學的藥品支付政策，減少藥品不合理使用，抑制藥品費用過快上漲，減少藥品濫用對民眾身體的傷害，顯得尤為重要。

一、我國醫療保險藥品費用支付管理簡介

（一）藥品目錄的管理

我國醫療保險體系屬于社會醫療保險模式。在職工醫保啟動之初就建立了城鎮職工基本醫療保險藥品目錄制度（以下簡稱《醫保藥品目錄》）。《醫保藥品目錄》作為我國基本醫療保險三大目錄之一，是基金支付的重要政策依據和標準。

從1998年啟動城鎮職工醫保以來，我國分別于2000年、2004年、2009年發布了三版《醫保藥品目錄》。2009年版《醫保藥品目錄》更是把307種《國家基本藥物目錄》的藥品，全部納入《醫保藥品目錄》甲類部分。

按照規定，統籌地區對于甲類藥品需按照基本醫療保險的規定全額支付，不得再另行設定個人自付比例。對于乙類藥品可根據基金承受能力，先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付。

（二）結算辦法管理

我國醫療保險經辦機構和定點醫療機構是平等的民事主體，其責任和義務通過醫療服務協議來約束，而協議的核心是結算方式，協議控制指標和標準是結算方式中的主要內容。多數地區藥品費用結算方式以按項目付費為主，總額預付、單病種付費等為輔，按DRGs付費仍處于探索階段。

湖南省在不斷完善協議指標和標準形成機制的基礎上，對醫療服務費用實行按項目收費基礎上的定額指標控制為主，輔以單病種管理和總額預付等多種結算方式。湖南省省直醫保每年簽訂年度協議前，根據醫療保險參保人員前三年的平均醫療消費水平，參考衛生部門公布的指標和標準，結合周邊省市情況，通過周密的測算，制訂科學合理的控制指標和標準，特別將藥品比例作為重要指標，一直堅持。

（三）湖南省《醫保藥品目錄》管理

1.藥品目錄制定政策

湖南省藥品目錄是結合本地用藥習慣、疾病特點，在國家藥品目錄的基礎上調整新增部分品種而形成的。堅持與醫藥衛生體制改革相適應；堅持基本醫療保障；堅持政策穩定與適度發展；堅持專家評審工作機制；堅持公開、公平、公正；堅持統籌各項社會保障用藥范圍管理。

2.藥品目錄支付和管理

（1）湖南省藥品目錄嚴格執行四個統一：結合醫療保險信息管理系統，全省統一名稱、統一編碼、統一支付標準、統一增補調整流程。在新版藥品目錄執行中，對藥品目錄所有品種通用名進行了統一分類和編碼，確定統一支付標準，形成全省統一的藥品目錄，既保證全省醫療保險參保人員享受統一的待遇標準，同時為全省異地就醫聯網結算奠定堅實的目錄基礎。

（2）中藥飲片由排除法改為準入法。收集中藥飲片目錄，匯集全省各地目前醫療機構使用的中藥飲片名稱，進行統一分類編碼，并依據2009年版國家藥品目錄的規定，確定支付標準。共計946個品種，其中單方復方均不予支付的34種，單味不予支付的102種，單味復方均支付的810種。

（3）建立全省統一的醫院制劑納入流程。對省級食品藥品監管部門批準的治療性醫院制劑，由醫院申報，市州醫療保險經辦機構進行初審，報省醫保局統一匯總、編碼，確定統一的支付標準，由省人力資源和社會保障廳定期發文，全省統一進行系統維護。目前將8個市州正在使用的醫院制劑進行編號。

（4）省本級協議中藥品比例考核指標。定點醫療機構收治住院參保患者的藥品費用（西藥費、中成藥費和中草藥費用之和）占參保患者住院醫療費用總額的比例，三級醫院低于45%、二級醫院低于52%、一級醫院低于55%，其中甲類藥品費用占藥品總費用比例不得低于30%。定點醫院收治住院參保患者的全自費藥品費用（全自費西藥、中成藥和中草藥費用之和）占參保患者住院藥品費用總額的比例，各級醫院均要求低于4%。

3.藥品目錄使用效果分析

在湖南省2005版醫保藥品目錄調整中，省廳結合湖南用藥習慣和疾病特點，在國家《醫保藥品目錄》的基礎上，新增乙類藥品通用名244個（其中西藥138個，中成藥106個）并調整限制性范圍藥品29個。通過制定科學合理的藥品目錄，實現了以下目標：

（1）符合區域用藥特點。根據對省直異地安置在湖南其他地市人員藥品使用情況的統計，異地報賬人員使用的藥品中90%以上屬于省醫保目錄范圍，目錄充分滿足了湖南本地用藥習慣的要求。

（2）滿足了參保病人需求。通過對省直定點醫院初步調查，多數醫院藥品配備中70%左右的屬于醫保目錄范圍內；對省直醫保病人和非醫保病人的用藥情況調查顯示，使用藥品中80%以上是重合的；近幾年省直醫保病人全自費藥品費用所占比例都控制在2%-6%，說明目錄內藥品保證了病人用藥需求。

（3）引導用藥趨勢。通過限定藥品報銷范圍，將一些性價比低的藥品拒于目錄外，抑制了藥費過快增長的趨勢，杜絕了一些昂貴、易濫用藥品的使用。

二、湖南省醫療保險藥品使用現狀分析

國家《醫保藥品目錄》政策的出臺，保障了居民基本用藥需求，對醫療費用控制和醫藥行業發展都起到積極作用。通過對目錄的定期審核及更新，保證了目錄的可持續發展。通過加強協議指標的控制，有效控制了醫療機構費用的不合理增長，切實降低了個人藥品自付比例；通過對全省藥品目錄的四個統一管理，形成了規范程序，統一的操作辦法，為經辦管理打下了良好的基礎。

在《醫保藥品目錄》政策實施取得一定效果的同時，仍存在一些需要不斷探討改進的問題，最突出的是醫療保險孤軍奮進，困難重重。下面分析兩大醫療濫用問題：抗生素及靜脈輸液。

（一）藥物濫用特別是抗生素濫用嚴重

1.現狀：以2010年省本級藥品數據為例

（1）醫院等級分布情況：2010年省本級醫療保險住院醫療費用中52.33%為藥品費用，超過2009年全國衛生公報公布的平均藥品比例（44.0%）8個百分點（見表1）。

表1 2010年各級醫院藥品費用構成

表2 2010年住院病人藥品費用目錄分類構成

（2）藥品支付分類情況：2010年藥品費用中甲類藥品占16.54%，較2009年的21.33%下降5個百分點，而乙類藥品由2009年的72.66%增加至80.64%，全自費藥品明顯下降，從6.01%降至2.81%（見表2）。

（3）西藥藥品類別分布情況：2010年藥品使用中，抗微生物藥物使用品種數最多，占到了住院醫療總費用的13.53%，占西藥費用比例最高，為32.07%。

從以上統計數據看出，抗生素費用在醫療費用中達到了相當大的比例（見表3、表4）。

2.結果：從2010年省直住院病人藥品費用統計數據看到，藥品費用占到醫療費用的一半以上，是醫療費用的重要組成部分。其中，抗微生物藥物費用排在各類藥品費用的首位，尤其是抗生素類藥品，比重較大，存在濫用現象。

3.分析：我國醫院的抗菌藥物使用率2007年以后高達74%，一些醫生甚至將抗生素視為萬能藥。我國人均抗生素用量是美國的10倍，每年因抗生素濫用導致800億元醫療費用增長，同時致使8萬病人出現不良反應死亡。

表3 2010年抗微生物藥物分類

40年前，全球每年死于感染性疾病的人數約為700萬，40年后這一數字猛增至2000萬。這種尷尬境遇和抗菌藥物的不規范使用有著直接的關系。

衛生部醫管司評價處負責人表示，目前我國每研制一個抗生素要10年，而細菌產生耐藥性只需兩年。我國醫院“每年20萬死亡患者中，40%是死于抗生素濫用有關。”“如果我們再不加以控制，過不了多長時間老百姓看病吃藥就沒有有效的抗生素可以用了。”

我國醫院在門診感冒患者中約有75%應用抗菌藥物，外科手術應用抗菌藥物高達95%；住院患者的抗菌藥物應用率為75%，遠遠高于英國的22%和世界平均水平的30%。相關數據顯示，我國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題日益突出，臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。

表4 2010年抗生素類藥物分類

（二）靜脈輸液濫用嚴重

靜脈輸液用于臨床是為了解決患者脫水、酸中毒及電解質紊亂，上吐下瀉重度失水的病人經靜脈輸液搶救可挽回生命。但隨著臨床靜脈輸液技術的不斷提高，近些年來把靜脈輸液推廣到了可怕、恐怖的濫用地步。

1.現狀：2009年新版醫療保險藥品目錄甲類藥品503種，涵蓋了全部基本藥物307種（西藥205種，中成藥102種）。2010年全年湖南省省本級參保人員住院使用307種甲類藥品2228.24萬元，僅占全年住院總費用的5.35%，占全年住院藥品費用的9.44%，其中大輸液占50%以上，突出現象是靜脈輸液大量使用、濫用。

2.分析：多數國家的醫院輸液比例占住院病人的45%左右，我國有些醫院的比例高達90%，也就是說，幾乎每一個住院病人必定輸液。國外門診輸液只有5%，國內達50%。有關數字顯示，我國護士工作時間有75%用于輸液治療。

藥物使用途徑的醫學原則：“能吃藥不打針，能打針不輸液”的世界衛生組織用藥原則，在中國早已被顛覆。各方利益驅動下，中國成為世界首屈一指的“輸液大國”。

美國國家藥監局早在2007年就曾發出警示，兩歲以下的小孩，原則上不使用抗感冒藥。至于通過輸液治療感冒，在美國更是難以想象。

在我國，輸液“搭起了一個收費平臺”，拉動了相關產業，形成了一條完整的利益鏈。中國的輸液產品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數用在國內患者身上。自1998年到2009年，短短11年間，中國輸液產量增長了4倍多，人均水平超出國外兩倍以上。

輸液問題引起國人強烈關注，是因為國家發改委副主任朱之鑫在十一屆全國人大常委會第十八次會議上透露出來的幾個數字：2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。

3.原因：（1）醫院、醫生原因：最主要原因是經濟利益驅動，輸液常常是藥物特別是抗生素濫用的最佳途徑；（2）病人的原因：不能正確認識到輸液的危害，習慣性地認為輸液是最佳治療方法。

三、對策及建議

根據國家現有醫療衛生體制運行模式，很難找到萬全的解決方案。建議最好的辦法是多部門結合，深化醫改,形成聯動,真懂、真管、真干，切斷利益鏈條。

醫療保險在藥品費用控制、引導藥品合理消費上發揮了巨大作用，但還可以有所作為。

（一）改變觀念，加強宣傳

醫保管理者要有危機意識，充分認識引導合理用藥的責任與使命，小到減少費用、減少浪費，大到挽救中華民族基因。要加強對參保人用藥基本知識的宣傳。

（二）完善協議管理，規范合理用藥，完善結算辦法

加強協議指標控制，完善指標形成機制。規范抗生素的使用，嚴格掌握指征，嚴格掌握適應癥，嚴格控制預防性用藥。探索結算辦法的多元化，逐步試行DRGs支付方式。

（三）動態管理醫保藥品目錄

定期對醫院藥品使用情況進行統計分析，對費用位于前幾位的醫保目錄藥品動態調整個人自付比例，濫用情況嚴重的考慮調出藥品目錄。

（四）積極開展醫療保險參與藥品價格形成及與供應商總體費用談判。

醫療保險經辦機構要發揮團購優勢，與藥品供應商開展談判的團購，把藥價降到合理水平。

（作者單位：湖南省醫療工傷生育保險管理服務局）