國外醫保藥品費用支付管理概述

文/孫兆泉 肖 航

國外醫保藥品費用支付管理概述

文/孫兆泉 肖 航

無論是社會醫療保險還是商業醫療保險，醫療保險藥品支付管理有四種基本方式：一是藥品目錄限制可報銷藥品品種及額度；二是參與價格談判直接控制藥品價格；三是通過結算辦法限制及平衡藥品使用總量；四是建立基本的藥品使用管理規范，如合理用藥、對癥施治、病藥相符等。

一、藥品目錄支付管理

當今醫療科技飛速發展，新特藥品不斷出現，而且價格昂貴，如全部納入醫療保險支付范圍將大大增加基金支出。因此，大多數國家都建立了醫療保險藥品目錄管理制度。藥品目錄管理成為國際上最通行也是最有效的醫療保險藥品費管理制度，為國際慣例。將臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的藥物納入醫療保險支付范疇，成為支付參保人員藥品費用和強化醫療保險醫療服務管理的政策依據和標準，并采取一系列措施加強藥品目錄管理。藥品目錄管理主要有以下幾種支付方式：

1.全額支付：英國、加拿大、北歐等高福利國家將藥品目錄內藥品全部納入全額支付，無論門診還是住院，目錄內藥品不需個人自費。

2.限額支付：日本、澳大利亞、印度等國對藥品目錄內每一種藥品實行限額支付，余下部分由個人承擔。

3.按比例支付：德國、拉丁美洲等國家對藥品目錄中藥品費用按一定比例分擔費用，部分國家同時規定每次就診最高藥品自費額度，如德國最低不少于5歐元，最多不超過10歐元。

4.分類管理：法國、意大利和我國香港、臺灣等對目錄實行分類管理，分基本全額支付、部分支付及限額支付，我國目前建立了基本藥物制度，醫療保險藥品目錄分甲乙類也屬于這一模式。

分類復合支付模式逐漸成為趨勢，也是較為合理的。

二、參與目錄內藥品的價格形成

除確定藥品報銷目錄外，世界各國醫療保險管理者還積極參與到報銷目錄的價格制定，直接控制及影響藥品價格，從而減少藥品費用支出。

1.直接參與價格制定。英國醫療保險參與設置最高限價，控制利潤率等措施限定目錄內藥品價格。新加坡醫療保險參與對醫院藥品價格進行全面干預，其政策取向是醫院不允許在藥品上獲利，采取了醫院藥品零差率政策，藥品出廠價格就是病人的零售價，以減少醫院藥品開支，從而減少醫院開支，使費用控制在國家對醫院的總費用預算之內。

2.借助參考價格。德國對列入報銷范圍的藥品按具有類似治療效果的藥品分組，由政府或承保人按照一定水平制定適用于同組每一種藥品的報銷價格，即參考價格。適用參考定價的藥品，且藥品的價格高于參考價格，則高出參考價格部分的費用由患者完全擔負。適用參考定價的藥品，且藥品的價格低于參考價格的，以及不適用參考價格的藥品，由患者按照法律規定的比例分擔藥品費用。

3.談判形成價格。美國主要是依靠私營保險的形式實現對居民的醫療保障。政府對藥品市場價格未進行直接干預。藥品價格主要由各商業醫療保險公司與藥品生產或批發企業談判制定，或通過集中采購，根據批量協商制定藥品價格。美國商業醫療保險機構制定了用仿制藥品替代品牌藥品的規則。對于門診用藥，設計出了一套激勵措施引導消費者選擇價位低的仿制藥品，即累退性質的消費者藥品共付制度：消費者如果選擇仿制藥品，就會享受最為低廉的藥品費用共付率，品牌藥的共付率要高于仿制藥的共付率，而專利藥品的共付率最高。

價格是藥品費用的最重要因素，參與價格形成及價格談判，是醫療保險發展過程中的必然選擇。

三、藥品費用支付總量的控制--費用結算管理

在制定藥品目錄的基礎上，世界各國還針對不同的病情、病種，通過多種方式完善費用結算管理，控制醫療總費用及藥品費用，減少醫保基金支出，保證基金安全。主要費用控制辦法有：

1.指標控制。最重要的兩個指標為藥品比例及次均費用。藥品比例指標主要控制濫開藥、開貴藥、不合理用藥，次均費用控制總體，防止水漲船高，兩者相結合使用，是最有效的控制指標。

2.醫療總費用總額預付。對醫院總費用進行控制，合理預算全年基金的收入與支出總量, 將全年可支出的“預算醫療總費用”定額包干到各定點醫院。從總量上控制總的醫療費，可以不要求藥品比例，但在執行效果上，醫療機構壓縮的也主要是藥品費用，因為這一塊最有彈性。

3.按人頭結算。費用通過服務人數進行定額包干，對藥品費用控制也是非常有效的。

4.單病種結算。病種費用支付額分為醫療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分。參保人員在出院時只按規定的自付額繳納費用，無論實際費用高于或低于規定支付額，均按規定的支付額支付，不對費用作其他指標考核，醫療機構藥品使用不受目錄限制，可促使醫生不濫用藥，能省則省。

5.DRGs(診斷相關分組)結算。

美國DRGs結算，實際上是單病種結算的更高層次，是更精細、科學、合理的單病種付費。DRGs是用于醫療保險結算制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償，與藥品費用發生多少無關。最終醫師最可控的部分也是藥品，固定了這一類疾病的費用標準，你就不能亂開藥，必須合理依規，應該說這一結算辦法對合理用藥是最科學合理的。

藥品費用控制有多種方式，沒有一種是十全十美的，各有利弊。關鍵要采用合適的、多元的、變動的、不斷完善的方式與措施，是一種多方搏弈。

四、藥品支付的基本管理規范

醫生怎么用藥，各國均有嚴格規則與措施，這一點是最基本的，也是最難管理的。從理論上講，醫療保險管理者可以依法依規對藥品濫用、多用、超范圍用、病藥不符、癥藥不符等不合理用藥的費用實行拒付或處罰，但什么是不合理用藥，實際操作中尺度很難掌握。引起不合理用藥的主要有兩個因素：醫療體制、醫生的道德素養，前者是不合理用藥的主要原因，但后者也不容忽視。在世界各國特別是發展中國家，利益驅動已是藥品濫用的最主要幕后推手，回扣及變相回扣在世界各國大同小異的存在。是藥三分毒，據WHO統計，全球死亡人數中1/7患者死于不合理用藥，人用藥品及保健品多達3萬種以上，藥物性肝損害占肝病的10%，50歲以上患者可達40%，藥物性肝損害為全球死亡原因的第5位。邁克爾.杰克遜的死就是濫用鎮痛劑的結果。

（作者單位：湖南省醫療工傷生育保險管理服務局）