淺談如何運用現代技術管理醫院病歷檔案

作者單位：361000 廈門大學附屬中山醫院

通訊作者：孫安琪

【摘要】 隨著計算機、網絡通信技術在醫院的廣泛深入應用，醫院病歷檔案管信息理與服務也進入了管理自動化、資源數字化、信息傳遞網絡化的新階段。在網絡環境下，醫院病歷檔案室應如何充分利用計算機和網絡技術等現代技術，做好病歷檔案的管理與服務，滿足不同使用者的需求，推動醫院病歷檔案事業的管理和發展。本文從現代技術應用下，病歷檔案管理特點、病歷檔案信息應注意的問題等方面進行敘述。認為網絡環境下病歷檔案信息管理與服務，便利、高效、優質，是當今和將來的發展方向。

【關鍵詞】 現代技術； 管理； 病歷檔案

隨著計算機、網絡通信等技術在醫院廣泛深入應用，一些中大醫院在醫院信息系統（HIS）應用到臨床、醫技、藥劑等科室與患者醫療相關的各個環節后。醫學影像系統（PCAS）、檢驗系統（US）相繼應用。并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯，開發應用互聯網環境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統（簡稱電子病案EMR）。電子病歷檔案是醫務人員對患者進行問診、查體、檢查、診斷、治療、護理等醫療過程中形成的文字資料的總和。它不僅是患者住院期間診療過程的真實反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫療機構臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據^［1］。

1 傳統的病歷檔案管理存在的主要問題

1.1 舊觀念的影響 病歷檔案是醫院的重要信息，逐漸受到醫學界的重視。我國病案管理起步較晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者對病案工作存在不同程度的偏見，多數認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等任何人都能勝任的簡單勞動而隨意安排人員。有些人雖然有醫學專業知識基數，但缺乏計算機和檔案管理方面的知識，致使病案管理的內涵無從體現，直接影響了病案管理質量。

1.2 病歷檔案質量不高 部分醫務人員受社會上大氣候的影響，重經濟效益，輕社會效益，書寫病歷不認真、醫療記錄像記流水賬、主次診斷排列錯誤、沒有明確的診斷、字跡潦草、使用不規范的醫學術語、不按規定及時記錄病情和治療情況等，致使病歷檔案存在多方面的質量問題^［2］。目前，我國不同地區的病案管理方法不同，沒有統一的規范化標準模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角號碼還是用漢語拼音來索引，至今都沒有統一的標準，對于借病歷不還和遺失者沒有統一的處理措施。另外，病案管理人員之間缺乏交流和互相學習的機會，信息閉塞，有礙病案管理水平的提高。

1.3 管理手段落后 目前雖許多醫院實現了微機管理病案，但微機的運用只是進行病案首頁的輸入和管理，病案管理工作仍以手工操作為主，微機管理為輔。而對微機管理的其它功能諸如查詢檢索等功能沒有充分開發和應用。病歷檔案庫沒有嚴格的借閱管理制度。雖然病歷檔案庫有相應的登記及計算機錄入等管理措施，但由于病歷檔案的利用率較大，紙質病歷檔案原件在利用過程中的取用、歸檔、復印等工作繁瑣，手工勞動量大，歸檔錯放，損壞現象經常發生，某些使用者不注意愛護、保管不當，這類情況發生后的損失是無法補救。病歷檔案因各種原因不能按時歸檔，有些檢查報告單，化驗單，特別是病理檢查結果不能及時粘貼在病歷檔案中，影響了及時的調閱。臨床醫師不能根據自己的具體情況使用病歷檔案。一旦某患者住院或其他醫生借閱此份病歷檔案，其他人就無法再看到，醫療資源無法共享。占有空間大，庫房空間有限。目前，我國各級各類醫院的病歷檔案絕大多數是采用紙質病歷檔案，部分有條件醫院從20世紀80年代開始進行了病歷檔案膠片縮放，而縮微方法的費用高，采用這種方法的醫院也僅選擇部分縮微的方式，使資料的完整性受到影響。

2 電子病歷檔案涉及的問題及解決方法

電子病歷檔案是新生事物，涉及到很多方面的問題，是一項龐大復雜的系統工程，它的研制、應用和完善需要較長的時間。

2.1 電子病歷檔案系統，不僅要保證患者信息的長期保存，而且在系統發生故障時還需保證信息都不能丟失；同時由于醫院的統計系統和醫療影像系統必須隨時響應對數據、影像訪問的要求，因此系統應提供訪問兩臺以上的服務器，當一臺服務器出現故障時，另一臺服務器自動及時接管所有任務，在最大程式度上避免了服務器的單點故障^［3］。備份措施是電子病歷檔案系統必需的，除了定時對數據進行異地備份外，還可以用在線復制或冷備份的方式提高數據的安全性。

2.2 電子病歷檔案信息的法律問題。因為電子病歷修改后不留痕跡，目前我國尚未對電子病歷檔案的法律效力做出立法規定，法律保護的滯后性給電子病歷檔案的合法性、醫療糾紛、司法取證等帶來諸多問題。首先要對電子病歷進行電子加密和權限內的修改及電子簽署，使其應有法律的保障，成立《病歷檔案法》確認電子病歷檔案在法律上的有效性，該律法應對電子病歷檔案應用的各個方面進行明確而詳細的規范，使電子病歷檔案成為有效的法律文書^［4］。

2.3 電子病歷檔案使用權限。用戶對數據的訪問應有不同的權限，一旦病歷檔案完成提交，就只能為只讀文件，如需修改須專門機構同意并予授權。使每份病歷檔案最大限度地服務于臨床與科研教學，電子病歷檔案的安全問題，由于電子病歷檔案可以提供網絡共享，易遭到電腦黑客的惡意侵入。為了更好保證電子病歷檔案的安全，構建一個安全可靠的局域網，豎立一道堅實牢固的防火墻，并針對醫院各用戶端電腦做到臺臺有防毒，殺毒性能強的殺毒軟件。

2.4 實行分級保密管理。設立查閱、輸入、修改和使用的分級授權，以保證電子病歷檔案的使用價值和安全性、電子病歷檔案的生成及技術處理。病歷檔案的內容有文字、數據、圖形、圖像方面，文字包括病歷檔案首貞、病情記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑單、體溫單、其它檢查報告單等；圖像主要是CT、MRI、核醫學、超聲波，X線照片等^［5］。數據主要為各種檢驗記錄，醫療費用；圖形主要是心電圖、腦電圖等電生理檢查；將這些文字、圖形、圖像、數據等方面的信息調入HIS，生成一份完整的電子病歷檔案。目前計算機及網絡通迅技術對文字數據的處理很容易，圖形圖像的處理較為復雜，大多數現代醫療設備都有數據接口，可以通過這些接口把信息調入HIS網絡服務器。

2.5 電子病歷檔案的管理人員問題。電子病歷檔案的管理人員不僅需要一定的醫學知識，病歷檔案管理和質量控制知識，還需要計算機及其相關知識。針對這種情況，對原有的病歷檔案管理人員要加強計算機及相關知識的培訓，并主動吸收病歷檔案管理的專業人才。

3 現代化手段管理病歷檔案

3.1 現代信息技術為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨，病案管理也應當充分利用計算機技術。利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存。計算機檢索技術使查找病案的速度和準確性大大提高，但是必須建立在有明晰的分類目錄，否則即使有計算機技術，也會陷人大量信息的漩渦。病案管理網絡并入檔案網絡還可以使醫院管理者同時了解到醫院各個方面的情況，有益于加強醫院管理和醫療數據的統計工作。

3.2 當前，計算機技術已廣泛地用于醫學領域，除處理科研數據、自動分析、仿生學的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監護、各種醫療儀器和醫院自動化管理等方面。現在醫院的自動化管理，首先必須使病歷檔案的管理現代化，同時還要使各項檢查、實驗室數據現代化。

3.3 只有嚴格執行醫療管理方面的各項規章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當一份份完整的病歷檔案在臨床醫療的流程中形成后，進人病案庫即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點。在病歷檔案方面，經過專業管理人員與臨床醫師協同提煉、分析、歸納和總結，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進入下一個信息開發利用周期和醫療、教學、科研流程。

參考文獻

［1］ 張曉蕓.試論新時期的病案素質量管理.中國病案，2003，4（6）：29-30.

［2］ 李洪喜.知識服務背景下檔案從業者素質培養的思考.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（13）：2137-2138.

［3］ 楊曉燕，劉銳，段煒，等.電子病歷應用中優劣與對策.武警醫學，2005，（14）：314-315.

［4］ 陳金雄.電子病案應用的四個關鍵問題.計算機世界報，2005-05-19（C14）.

［5］ 劉艷麗.醫院電子檔案管理存在的問題與改進.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（16）：2603-2604.

（收稿日期：2011-05-17）

（本文編輯：梅宏偉）