我國2000-2010 年降脂藥藥物經濟學研究文獻綜述

孫汶雯 李曉燕 朱文濤

（北京中醫藥大學管理學院，北京100029）

高脂血癥是一種常見的心血管疾病，是體內脂質代謝紊亂導致血脂水平增高的一種病癥，也就是指血液中一種或多種脂質成分異常增高并由此引發一系列臨床病理表現的病癥[1]。它是構成動脈粥樣硬化的一個重要因素，是公認的高血壓、冠心病和腦血管意外的主要危險因素，同時它又與許多疾病相關[2]。

據現代醫學疾病監控的數據顯示，全世界每天因高脂血癥引發的心腦血管疾病死亡人數近4 000 人之多。我國每年因高脂血癥引起的糖尿病、心肌梗死、腦梗死、冠心病、偏癱、致殘、致死人數呈逐年上升趨勢[1]。中國11 省市隊伍研究基線調查資料(1992 年) 顯示35 ～64 歲被調查樣本人群各類血脂異常合計患病率高達42.90%。由此推斷全國血脂異常人數已愈億人[3]。

伴隨著高脂血癥患病人群的不斷擴大，高脂血癥給患者和國家帶來的經濟負擔也日益沉重，患者和國家迫切需要療效顯著且經濟性好的藥物用于高脂血癥的治療，因此有必要對降脂藥進行藥物經濟學研究，尋找療效顯著且經濟性好的最佳用藥方案，從而減輕社會的經濟負擔。本文系統總結了國內針對降脂藥的藥物經濟學研究方法，以期為今后降脂藥的藥物經濟學研究提供借鑒或參考。

1 文獻檢索策略及結果

通過北京中醫藥大學校園網分別在中國期刊全文數據庫、萬方數據資源系統檢索2000 - 2010 年的中文文獻。以高脂血癥、降脂藥、藥物經濟學、經濟學評價、成本作為關鍵詞進行檢索，對檢索到的56 篇文獻進行篩選后剔除重復發表的相同文獻、實際未用藥物經濟學研究方法分析的文獻后，最終獲得2001 - 2010 年國內針對降脂藥的藥物經濟學研究15 篇[4-18]。對15 篇文獻從研究角度、研究目的、研究設計、成本分析、效果分析、研究方法、成本-效果比和敏感度分析8 個方面進行分析研究。

2 研究現狀

2.1 基本情況

15 篇研究文獻明確注明由臨床醫師作為第一作者完成的藥物經濟學評價研究有9 篇（60%），由藥師作為第一作者完成的有5 篇（33.3%），僅有一篇是由藥學研究人員完成的。15 篇研究文獻的研究樣本除3 篇均來自文獻以外，其余均以醫院門診病人為研究樣本。參考的研究文獻多從付費方和服務提供方的角度進行藥物經濟學評價（見表1）。從研究目的看，15 篇文獻中，有10 篇（66.6%）表明其研究目的主要是為促進臨床合理用藥，有4 篇（26.6%）是為了進行藥物或診療方案的藥物經濟學評價的，有1 篇（7.1%）是為了降低醫療費用。

表1 降脂藥的藥物經濟學研究文獻分析方法匯總

2.2 成本分析

成本是指社會在實施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個過程中所投入的全部財力資源、物質資源和人力資源的消耗。在藥物經濟學評估中，治療成本包括直接成本、間接成本和隱形成本三部分。本次分析的15 篇研究文獻中，所有研究者均未考慮患者的隱性成本，只有4 篇考慮了患者的間接成本，其余則只考慮了直接成本（見表2）。

2.3 效果評價

從臨床療效數據來源上看，15 篇研究文獻中，有8 篇（53.3%） 是來自直接比較的臨床試驗研究，有4 篇（26.6%）來自隨機對照臨床試驗，2 篇通過已發表的隨機對照臨床試驗獲得，僅有1 篇通過薈萃分析（Meta 分析）獲得。Meta 分析是指用統計學方法，對收集的多個具有共同研究目的的相互獨立的多個研究結果進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的目的。在實際的研究中，運用Meta 分析可以通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性。因此，為增加臨床結果的信度和效度，避免單一研究可能導致的偏倚，建議通過進行Meta 分析獲得臨床療效數據。

表2 降脂藥的藥物經濟學研究文獻成本分析方法匯總

從效果指標的選擇上看，15 篇研究文獻均以血脂水平是否達到1993 年衛生部《藥物臨床研究指導原則（試行）》中的調整血脂藥物研究制定的標準來判斷治療有效率作為效果指標，效果指標評價單一。而劉國恩[19]等人在中國藥物經濟學評價指南的征求意見稿中明確指出：為了提高不同診療技術之間的可比性，藥物經濟學的評價應該盡可能采用終點指標，如有效率、治愈率、挽救生命數、生命延長年數等等。在目前國外的研究中，多以生命年（LY）、質量調整生命年（QALYs）等指標作為效果評價指標。

2.4 研究方法

明確了治療效果以后，須對各個治療方案的效果進行差異性檢驗，如果存在顯著性差異（P＜0.05），則一般采用CEA 進行分析，否則應使用最小成本分析法（CMA）。而15 篇文獻中，有7 篇（46%） 未經檢驗就直接使用CEA，有4 篇（26%）僅差異性檢驗但P〉 0.05 時，仍使用CEA 進行分析，僅有4 篇（26%）正確的使用了CEA 分析方法。

2.5 成本-效果比的計算

成本-效果分析的比值通常采用兩種表示方法: ①成本-效果比值法：即C/E，表示每產生1 個效果所需的成本。②增量成本-效果比值法：即△C/△E，表示增加1 個單位效果所需增加的成本。

增量成本-效果比是表示追加效果的成本。當有的方案可能成本很高但產生的效果很好時，就應考慮每增加一個效果所需的成本，如果用于不同藥物治療方案間的比較，則表示一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得到的結果比[20]。15 篇文獻中，10 篇（67%）分別計算了C/E和△C/△E；有3 篇（20%）僅計算了C/E；其余2 篇（13%）中，一篇在文獻中沒有注明計算公式，另一篇在比較三種藥物有效率無差異之后，直接對三種藥物的成本進行了比較。

當不同方案間的C/E相差較大時，只需選擇C/E最小的方案即可，無需再計算△C/△E；當不同方案間的C/E相接近時，則需通過計算△C/△E進行進一步的比較，但此時必須設定一個標準，然后將計算結果與該標準進行比較從而得出結論。例如某兩個方案的△C/△E是30，而事先設定的標準是每單位追加效果的成本不能超過20，那么此時追加方案就不可取。而在計算了△C/△E的文獻中，所有文獻都沒有設定一個客觀的標準，因而計算來的△C/△E就沒有參照對象，從而失去意義。

2.6 敏感度分析

藥物經濟學研究中所用的變量常較難準確地測量，且不同的藥物在不同人群或不同醫療單位中的費用及效果也可能不同，很多難以控制的因素對分析結果也有影響。尤其在成本-效果分析中，許多參數是不確定的，如藥品的價格可以變動，醫院服務的價格也有差異，投入不同的人力物力也會導致成本的不同，而敏感度分析就是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響[21]，因此必須通過某些假設或估算變化這些參數來檢驗結果的敏感性。15 篇研究文獻除3 篇沒有進行敏感度分析外，其余12 篇均進行了敏感度分析，分析方法均采用單因素敏感度分析，藥品成本是所有進行敏感度分析的研究都用到的評估參數，其分析結果都為結果對變化的參數不敏感。

3 國內降脂藥藥物經濟學研究的局限性

3.1 研究方法單一

目前，國內針對降脂藥的藥物經濟學研究均采用回顧性研究設計的方法，且研究時限較短，均未超過半年，因此無法獲得長期的效果指標。

3.2 成本評價不全面[22]

從成本分析上看，國內針對降脂藥的藥物經濟學研究均沒有把不良反應的治療成本計算在內。而實際的臨床數據表明，不良反應極大地影響著患者的治療成本。忽略不良反應的治療成本，有可能低估藥物的降脂差異。從成本分析上看國內的研究均沒有把不良反應的治療成本計算在內。在本次分析的15 篇研究文獻中，成本核算均只考慮了藥品成本，有的研究考慮了檢查成本和時間成本，而實際的臨床數據表明，由于長期服用某種藥物帶來的不良反應極大地影響著患者的治療成本和生命健康。忽略不良反應的治療成本，有可能低估藥物的降脂作用的差異。

3.3 效果評價

目前國內針對降脂藥的藥物經濟學研究中通常選擇臨床療效指標以及相應的臨床理化生物學指標作為效果指標，而能在不同診療項目之間進行直接比較的健康效果指標較少，從而造成了雖然在同一研究內的不同分組之間可以分析其相對成本-效果，但不同研究之間很難有可比性[23]。因此，把QALYs 等復合健康指標引入效果評價指標中，不僅能全面持續的對藥物進行經濟學綜合評價，還可以為降低患者的疾病經濟負擔提供理論支持。

3.4 敏感度分析

我國目前的藥物經濟學研究在做敏感度分析時，都是對藥物的價格進行敏感度分析，藥品的價格隨時有變動，而且患者實際的治療效果也將影響最終結果，因此對這種敏感度分析的價值仍需進一步探討。

4 討論

我國的藥物經濟學評價正日益成為醫藥領域的一個研究熱點，但其評價方法尚存在諸多不規范和不完善之處，通過對我國2000 - 2010 年內降脂藥的藥物經濟學研究文獻分析發現，盡管我國有一些研究者對治療高脂血癥的藥物進行藥物經濟學研究，但文獻的總體質量偏低，與國外的藥物經濟學研究相比存在很大差距，因此，根據當前國內降脂藥的藥物經濟學評價現狀，筆者提出以下建議：

首先，藥物經濟學中研究成本的確定與研究角度關系密切，如果研究角度不同，成本的測算也會不同[24]。高脂血癥作為一種慢性疾病，其治療需要相當長的時間，不同治療成本的高低對其評價結果尤為重要，因此，建議相關的藥物經濟學評價應從廣泛的社會角度進行研究。

其次，國內的研究均采用回顧性研究設計，而目前最為前沿的研究方法是模型法。回顧性研究設計一方面限制了研究時限，另一方面無法獲得長期的健康結果。在國外，對一些治療慢性病的藥物均采用模型法進行的藥物經濟學評價，如：大規模多中心隨機臨床對照試驗4S 試驗（The Scandinavian Simvastatin Survival Study）[25]在有心絞痛和急性心梗病史的病人中評價辛伐他汀的降脂作用時，便采用了Markov 這一模型對成本和效果進行藥物經濟學的評價；Hayman 等對60 歲的早期乳腺癌患者常規外科手術后是否應該進行放療的成本-效果研究也采用了Markov 這一模型進行藥物經濟學的評價[26]；Younis 等[27]利用PACS01 臨床研究的數據，運用Markov 模型對乳腺癌輔助化療方案FEC-D 和FEC100 進行了成本-效果分析。因此，為獲得高脂血癥患者的長期用藥結果，對降脂藥進行科學全面的藥物經濟學評價，有必要嘗試運用模型法進行研究。

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