選擇性動脈介入治療老年重癥急性胰腺炎的臨床分析

趙慧敏 田曉鵬 白文元 何玉

選擇性動脈介入治療老年重癥急性胰腺炎的臨床分析

趙慧敏 田曉鵬 白文元 何玉

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎(AP)的10%～20%。隨著人口的老齡化，老年人SAP發生率有增加的趨勢。有報道，SAP中老年患者(≥60歲)占45.7%。對于老年患者而言，由于其體質差、并發癥多，手術治療的風險更大。近年來，隨著介入治療技術的不斷發展，AP的介入治療技術日益成熟。我們選用區域性動脈灌注三聯給藥治療老年SAP患者收到良好效果，現報告如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：自2000年1月至2009年1月共收治老年SAP 50例，年齡≥60歲。其中行介入治療(介入組)27例，男16例，女11例。非介入治療(對照組)23例，男13例，女10例。全部病例診斷符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的AP臨床診斷標準[1]，APACHEⅡ評分8分以上，Balthazar CT分級Ⅱ級以上，且除外合并有膽管梗阻的SAP。兩組治療前各項觀察指標無顯著差異，具有可比性。

2．治療方法：在數字減影血管造影術(DSA)監視下，介入組按Seldinger法經股動脈插管至胰腺病變供血動脈，并連接藥泵固定于皮膚。血管選擇：若病變在胰頭則插入胃十二指腸動脈，若病變在全胰則插入腹腔動脈干，若病變在胰尾則插入脾動脈。藥物選擇：(1)改善胰腺微循環：用燈盞花素70 ml，每天1次；(2)抑酶制劑：用奧曲肽0.1 mg，每8 h 1次；(3)抗生素：用頭孢他啶2.0 g，每天2次。對照組采用周圍靜脈滴注燈盞花素、奧曲肽、頭孢他啶，劑量與時間同介入組。兩組同時給予禁食，胃腸減壓，補充血容量，糾正水、電解質紊亂，外周靜脈輸低分子右旋糖酐以改善胰腺循環，必須的營養支持等綜合治療措施。

二、結果

1．臨床指標恢復時間的比較：介入組在腹痛緩解時間、腹膜炎體征消失時間方面較對照組明顯縮短(P<0.01)，另外在胃腸功能恢復時間、血淀粉酶恢復時間、白細胞恢復正常時間、CT顯示病變改善時間方面也較對照組縮短(P<0.05) 。

表1 兩組患者治療后各臨床指標恢復時間

注：兩組比較，aP<0.05；bP<0.01

表2 兩組患者并發癥發生及死亡情況比較

2．住院天數的比較：介入組的住院天數為(25.9±16.3)d，較對照組的(36.6±20.5)d顯著縮短(P<0.05)。

3．并發癥和病死率的比較：并發癥包括胰性腦病、肺部感染、胸腔積液、成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心肌梗死、消化道出血、腹腔感染、假性胰腺囊腫等，介入組11例發生并發癥，發生率為40.7%，對照組17例出現并發癥，發生率73.9%，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。介入組病死3例(11.1%)，對照組病死8例(34.8%)，兩組比較也有顯著差異(P<0.05)。

討論SAP是臨床上多見的危重疾病，其發病機制除胰酶自身消化外，胰腺腺泡損傷后釋放的多種被激活的胰酶及炎癥細胞因子相互作用產生氧自由基和炎癥介質引起的胰腺、腹膜及主要器官的血管通透性增加[2]，胰腺微循環障礙引起缺血、再灌注損傷、氧自由基破壞胰管屏障等因素均可導致SAP及其并發癥的發生[3]。有研究顯示，胰腺血流只占全身血流的0.8%，血栓、炎癥等因素易導致胰腺局部灌流障礙而缺血壞死。SAP的血管造影顯示58%的胰腺動脈有截支、未顯影、粗細不均等異常改變，表明胰腺灌注障礙是導致胰腺炎由水腫向壞死演變的關鍵因素，并與病情的嚴重程度、并發癥的發生密切相關[4]。因此，SAP時采用常規的全身給藥方式很難在胰腺局部達到有效濃度，勢必影響治療效果。由于胰腺的血供主要來自腹腔動脈，所以經腹腔動脈插管給藥灌注治療，可增加胰腺組織的血藥濃度，具有比靜脈給藥更大的優勢。最近的研究顯示，經選擇性動脈灌注給藥到達胰腺組織的藥物濃度為靜脈給藥途徑的3～5倍[5]，同時，經區域動脈所給藥物經過靜脈回流至肝代謝后進入體循環，再次進入胰腺組織，既可進行第二次治療，提高了藥物的有效利用。還因肝臟代謝后減輕全身藥物毒副作用[6]。

我們采用中西醫結合三聯給藥切中了SAP的主要病理過程。燈盞花素系菊科植物燈盞花中提取的燈盞花甲、乙素的混合物，具有益氣固脫、養陰生精、生脈、改善微循環及抗凝作用。它可以改善胰腺微循環，降低血液黏滯度，改善胰腺局部血液供應，糾正組織缺血、防止壞死，提高胰腺組織對缺氧的耐受性，并促進胰腺細胞再生，從而促進胰腺恢復。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽，保留了天然生長抑素十四肽的藥理活性，且作用更強，更長效[7]。它可明顯抑制胰腺分泌，使胰腺對促胰液素、蛙皮素和膽囊收縮素等刺激反應性降低，使胰液量、碳酸氫鹽和蛋白質的排出量減少40%，還可提高前列腺素水平，防止胰腺缺血和改善微循環。頭孢三代抗生素，是能通過血-胰屏障的藥物，可起預防感染的作用。

國內外已有不少相關研究肯定了介入治療在SAP方面的療效。但針對于近年來數量不斷上升的老年SAP患者研究卻鮮有報道。本組通過對比區域性動脈灌注和常規的全身給藥方式在治療老年SAP的療效中發現，介入組能明顯緩解患者臨床癥狀、體征，迅速改善其生化指標和影像學表現，并能縮短老年SAP患者住院時間，降低其并發癥發生率和病死率，療效顯著優于對照組。其可能機制主要是藥物經胰腺供血動脈輸注，提高了胰腺組織細胞內的藥物濃度，增強藥物的局部效應。另外我們采用的中西醫結合三聯給藥從不同側面緊緊抓住了SAP的發病環節，減少了胰酶的釋放及激活、改善胰腺微循環障礙，減少了胰腺細胞的破壞，消除和抑制氧衍生自由基及腫瘤壞死因子等炎癥介質，進而更有效地控制和減少全身炎癥反應綜合征(SIRS)對全身各種器官的損傷。

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥胰腺炎診治草案.中華普通外科雜志，2001，16：699-700．

[2] 巫協寧.重癥胰腺炎的內科治療進展.內科急危重癥雜志，2003，9：61-63．

[3] 李軍謙，王煊，趙殿友，等.奧曲肽動脈介入治療重癥胰腺炎療效觀察．人民軍醫，2000，43：525-526．

[4] 陸永良，顧鳳元，鄭少俊，等．急性壞死性胰腺炎胰供血動脈改變的觀察．中華普通外科雜志，2001，16：655-656．

[5] 吳渭賢，江朝根，邱菊生，等.急性壞死性胰腺炎的介入治療．實用放射學雜志，2005，21：166-168．

[6] 王磊，余深平．胰腺區域動脈持續性灌注奧曲肽對重癥胰腺炎的影響．中華普通外科雜志，2000，15：286-288．

[7] 朱炳良，鄭銼．奧曲膚治療急性重型胰腺炎的臨床觀察.中華消化雜志，1997，17：81．

2010-04-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.019

054001 河北邢臺，邢臺市人民醫院消化內科(趙慧敏、田曉鵬、何玉)；河北醫科大學第二醫院消化內科(白文元)