產甲胎蛋白胰腺癌二例及文獻復習

張永一 葛軍輝 蔡洪培

·短篇論著·

產甲胎蛋白胰腺癌二例及文獻復習

張永一 葛軍輝 蔡洪培

病例1男，62歲。惡心、嘔吐4 d，1月內體重減輕8 kg入院。體檢：面色蒼白、無黃染，上腹部壓痛、觸及一腫塊，質硬，肝脾不腫大，余(-)。實驗室檢查：AFP 637 ng/ml，CEA(-)、CA19-9(-)、HCG(-)。腹部CT示胰頭鉤突部4.1 cm×4 cm×5.2 cm腫塊，不均勻增強，十二指腸及橫結腸受壓；余無異常。剖腹探查見胰頭部4.5 cm×4.2 cm×5.5 cm腫塊，質硬，分葉狀、無包膜，周圍界限不清，侵及橫結腸。行腫塊局部+橫結腸部分切除術。術后病理示胰肝樣癌。術后予順鉑+CF+5-FU聯(lián)合化療，AFP穩(wěn)定在100 ng/ml以下。7個月后血AFP又升高至300 ng/ml，復查腹部CT示腫瘤復發(fā)，且腹腔淋巴結轉移，2周后病死。

病例2男，59歲。上腹部痛伴消瘦1月入院。重度吸煙史。體檢：皮膚鞏膜黃染，其余無殊。B超示胰頭部低回聲影，輕度脂肪肝。腹部CT示胰頭部腫瘤，10 cm×6 cm×7 cm，壓迫總膽管致總膽管擴張。實驗室檢查：總膽紅素83 μmol/l，直接膽紅素55 μmol/l，CA19-9(-)，CEA(-)，AFP 2681 ng/ml，肝炎血清標記物(-)。行經皮肝穿刺膽管引流，術后黃疸顯著改善，待膽紅素降至正常行胰頭十二指腸切除術，術后病理示胰腺泡細胞癌，AFP降至47 ng/ml。行奧沙利鉑、CF、5-FU聯(lián)合化療5療程，AFP恢復正常。隨訪15月后AFP升至423 ng/ml，腹部CT示肝右葉占位，3.2 cm×2.8 cm。B超引導下肝穿刺活檢示胰腺癌轉移灶。再次行化療療效不明顯，肝功能損害加重，AFP進行性升高至1803 ng/ml，2月后因全身衰竭而病死。

為進一步了解產AFP胰腺癌的臨床特點，復習文獻中11例該病的臨床資料(表1)。

表1 文獻中11例產AFP胰腺癌臨床總結[1-11]

產AFP胰腺癌多見于中老年男性，同時要警惕嬰幼兒。它的臨床癥狀以疼痛、體重減輕、黃疸、腹部腫塊常見。若癌腫中含有神經內分泌成分[3]，可分泌如CRF、ACTH、胰島素、胰高血糖素[11]、SS(生長抑素)、FSH、TSH、NT(神經降壓素)、PP(胰多肽)[4]等，則可以出現(xiàn)相關的癥狀起病。影像學檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，惡性程度高，易發(fā)生肝、淋巴結、腹膜、肺、腎轉移。實驗室檢查血AFP濃度升高，且其變化可反應腫瘤治療效果和復發(fā)轉移情況，CA19-9、CEA升高少見；免疫組織化學檢測示AFP、α1-抗胰蛋白酶、HepPar1、Keratin常陽性，伴內分泌成分時Syn、CgA、NES等可陽性。診斷主要靠內鏡超聲引導下穿刺活檢術或手術切除標本病理檢查。手術切除+化療聯(lián)合治療為首選；對化療藥鉑類、吉西他濱、5-FU、阿霉素等反應相對較好。預后較非產AFP胰腺癌差。

討論11例產AFP胰腺癌大體分為胰肝樣癌、胰腺泡細胞癌、胰胚細胞瘤、低分化腺癌。

1．胰肝樣癌(hepatoid carcinoma of the pancreas)：肝樣癌是罕見的病理類型，與肝細胞癌病理形態(tài)和細胞學特性相似。

Liu等[12]認為，肝臟和胰腺都起源于原始胚胎前腸。正常情況下，胰腺細胞中肝臟特異基因被抑制，而在致癌過程中被激活，從而表達出肝細胞表型。動物胰腺細胞實驗顯示胰腺泡細胞和導管細胞可轉分化為肝細胞及同時具有胰島細胞和肝細胞特性的中間細胞[5]。

胰肝樣癌分泌AFP陽性率最高，其次為HepPar1、α1-AT，也可分泌白蛋白(Albumin)[12]、Keratin、PIVKA-Ⅱ(protein induced by vitamin K absence or antagonistⅡ)[5]。當癌腫混有內分泌組分時，CgA、Syn、NSE、胰島素、胰高血糖素等可陽性。Matsueda等[5]提出診斷及鑒別診斷主要靠病理檢查和免疫組織化學檢測。近來Liu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，用原位雜交法檢測癌細胞白蛋白mRNA，特異性高達100%，敏感性95.5%，十分有助于肝樣癌診斷。入院時已有肝臟占位、活檢亦無內分泌組分時，應與胰腺轉移性肝細胞癌鑒別，此時肝樣癌特異的角蛋白(cytokeratin,CK)表型CK18+CK19+CK20+，有助于鑒別。

2．胰腺泡細胞癌(acinar cell carcinoma of the pancreas，ACC)：胰腺泡細胞癌十分罕見，僅占胰腺外分泌性腫瘤的1%～2%。無特異癥狀，黃疸較常見。約16%的患者有與血清脂肪酶升高相關的并發(fā)癥(如關節(jié)痛、新生兒脂肪壞死等)。典型CT表現(xiàn)為界限清楚的高密度腫瘤，常有增強包膜，其中有多個小的不規(guī)則低密度的壞死區(qū)。

ACC可分泌AFP、α1-AT、Keratin等，若含有神經內分泌組分時，可分泌CgA(嗜鉻粒蛋白A)。

診斷靠活檢或手術探查，手術切除是治愈的唯一方式。1年和3年生存率為57%和26%，70%以上患者在確診之后的兩年內發(fā)生遠處轉移。行手術治療的患者存活期在10.5到20個月。Kolb-van Harten等[4]提出以吉西他濱為基礎的化療方案，患者不但耐受良好且癥狀幾乎完全緩解，全身情況顯著好轉、腫瘤迅速縮小，但須警惕其心血管并發(fā)癥。Mueller等[9]也提出，細胞毒藥物5-FU，阿霉素、甲氨喋呤等反應較好。

3．胰胚細胞瘤(pancreatoblastoma，PB)：胰胚細胞瘤為罕見的胰腺腫瘤，由Becker于1957年首次報道，PB約占全部胰腺腫瘤的1%，常在嬰兒和幼童時期發(fā)病，從3周到8歲，平均年齡為4.3歲，偶見先天性。成人PB更為罕見，一半以上為亞裔患者。

患者無明顯癥狀，常因上腹部腫塊而就診，合并內分泌組分少見。典型影像學表現(xiàn)為界限清楚、密度不均的腫塊，可見小葉樣分隔。增強CT示血供豐富，MRI示T1加權象低信號，T2加權象高信號。實驗室檢查血AFP常升高，病理檢查示癌細胞似不完全分化的腺泡細胞，呈片狀或巢狀排列，實體性生長，可見腺腔形成。細胞內見特征性的鱗狀小體。可有局灶內分泌細胞和導管細胞分化。鈣化、壞死及有絲分裂象常見。

1995年Akunne等發(fā)現(xiàn)四倍體的腫瘤細胞，同時發(fā)現(xiàn)t(13；22)。Muguerza等[7]發(fā)現(xiàn)PB最常見的突變?yōu)?1p的缺失。約1/3 PB可轉移至肝臟，其次為骨、淋巴結、肺等。根治性手術輔以化療最常用，如診斷時無法手術，也可采用術前化療后手術切除治療。PB預后相對尚好。含鉑類的化療藥效果較好，提示應對治療生殖系腫瘤有效的化療藥治療PB的效果進行前瞻性研究。

4．低分化腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma)：相對ACC和PB少見，無明顯臨床癥狀；實驗室檢查主要為AFP升高；CT平掃+增強對明確診斷意義較大，陽性率高達93.8%；病理示癌細胞常為低柱狀或卵圓形，胞質少，核異型明顯，分化較差，常見分裂象；呈巢狀或髓樣生長，少數(shù)呈腺樣結構；可局灶或廣泛浸潤胰腺實質，常侵犯被膜、神經和脈管。

通常發(fā)現(xiàn)該腫瘤時已處于晚期，根治性手術率低。可采用術中和術后放射治療。Hirai等[10]報道1例采取聯(lián)合放化療治療存活2年以上的患者。但要注意照射劑量(<40Gy)，防止不良反應。Natsume等[8]報告一例采取根治性手術，術后未行化療，嚴格檢測血AFP濃度，在AFP僅升至27ng/ml時及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)肝轉移灶并手術切除，存活時間長達9年以上。

因此，我們要認識到部分胰腺癌患者血清AFP也會升高，臨床上如發(fā)現(xiàn)AFP升高但無原發(fā)性肝癌依據，要考慮其為產AFP胰腺癌可能，并及時檢查及治療，避免漏診和誤診。

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2008-11-06)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.024

150080 哈爾濱，解放軍第211醫(yī)院(張永一)；第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院病理科(葛軍輝)、消化病(蔡洪培)

共同第一作者：葛軍輝

蔡洪培，Email:hongpeic@163.com