不同麻醉方法用于小兒斜視矯正手術效果比較

王其敏

鄭州市中心醫院麻醉科鄭州 450007

不同麻醉方法用于小兒斜視矯正手術效果比較

王其敏

鄭州市中心醫院麻醉科鄭州 450007

麻醉;喉罩;小兒;斜視矯正

小兒斜視矯正手術一般手術時間短，刺激中等，但操作精細，術中要求患兒安靜、無躁動。氯胺酮靜脈全麻因具有鎮痛效果好，保護性吞咽反射不消失等優點，長期以來廣泛應用于小兒麻醉，但氯胺酮可以提高氣道反應性，容易造成喉痙攣、屏氣及術后分泌物增多等［1］，術中常需麻醉醫師托下頜、吸痰以維持呼吸道通暢。氯胺酮劑量過小易導致患兒術中肢體活動，影響手術操作，劑量過大又易導致呼吸抑制或呼吸暫停而致手術中止，需通過面罩輔助通氣，對手術影響很大。喉罩通氣開創了一種新的通氣模式，有利于保持呼吸道通暢、血流動力學平穩。作者觀察了七氟醚喉罩通氣麻醉和丙泊酚復合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉在小兒斜視矯正手術中的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在全麻下擇期行斜視矯正手術患兒90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡5～10歲，體質指數(BMI)≤30 kg/m2，生長發育良好，術前無特殊病史及藥物過敏史。其中采用七氟醚喉罩通氣麻醉(S組)、丙泊酚復合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉(PR組)及氯胺酮靜脈麻醉(K組)各30例，患兒家屬對麻醉手術方法均知情同意。

1.2 麻醉方法 患兒均在進入手術室前建立靜脈輸液通路，入室后連接Dash-4000多功能監護儀連續監測血壓、心率和心電圖。麻醉誘導前均給予阿托品0.01 mg/kg。①S組以體積分數7%七氟醚吸入誘導2 min，氧流量7 L/min，當患兒出現自主呼吸幅度減弱時輔助通氣，選擇適當型號喉罩插入，確認無漏氣后固定喉罩，麻醉機機控通氣，術中根據手術刺激大小及患兒循環參數調整七氟醚體積分數在2.5%～3.5%。術畢停止吸入七氟醚，繼續純氧吸入，清理口腔內分泌物，自主呼吸恢復，拔出喉罩。②PR組麻醉誘導為咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導后置入喉罩;麻醉維持為瑞芬太尼以0.15 μg/(kg·min)恒速輸注，丙泊酚8 mg/(kg·min)恒速輸注，術畢自主呼吸恢復，拔出喉罩。2組術中均未使用肌松藥。③K組以氯胺酮2 mg/kg誘導，術中根據需要分次追加1 mg/ kg，經鼻導管吸氧，氧流量5 L/min。術畢停用氯胺酮，觀察無呼吸抑制，送恢復室。

1.3 觀察指標 ①記錄所有患兒誘導前(T1)、誘導后1 min(T2)、手術開始即刻(T3)、手術15 min (T4)及手術結束(T5)時的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度。②記錄各組自主呼吸恢復時間和蘇醒時間(停藥到患兒開始哭鬧)。③術中體動及術后并發癥(喉痙攣、舌后墜)發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0處理數據，3組一般資料的比較采用單因素方差分析或χ2檢驗，不同時間點3組患兒收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的比較采用重復測量數據的方差分析，術中體動及并發癥發生情況的比較采用精確概率法，3組手術、自主呼呼恢復及蘇醒時間的比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料的比較 3組患兒性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 3組患兒一般資料的比較

2.2 3組患兒術中收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的比較 與誘導前比較，在誘導后1 min、手術開始即刻、手術15 min及手術結束即刻S組和PR組的收縮壓、舒張壓均降低，K組的收縮壓及心率均升高。各時間點S組和PR組的收縮壓、舒張壓及心率均較K組降低。S組和PR組各指標比較差異無統計學意義。見表2。

表2 3組患兒不同時間點舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度的比較

2.3 3組麻醉恢復及并發癥發生情況的比較 S組和PR組的蘇醒時間短于K組，見表3。術中S組、PR組和K組體動發生例數分別為0、0和12例，喉痙攣發生例數分別為0、1和6，S組和PR組體動和喉痙攣發生率低于K組(P＜0.01)。3組均無舌后墜發生。

表3 3組患兒手術時間及麻醉恢復時間的比較min

3 討論

作者將七氟醚喉罩通氣和丙泊酚聯合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉用于小兒，取得了較好的效果。從麻醉誘導上看，七氟醚誘導量從體積分數7%開始可取得快速滿意的效果，患兒一般于20 s內即可進入睡眠;從麻醉效能看，七氟醚與喉罩聯合應用鎮痛效果確切，術中患兒未出現體動，可提供滿意的手術野;通過調節七氟醚的吸入濃度可快速調節麻醉深度。PR組采用2種半衰期較短的藥物丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，麻醉誘導不使用肌松藥，縮短了患兒術后呼吸恢復時間，并且避免了術后肌松殘余作用導致的呼吸抑制或呼吸道梗阻;而喉罩的使用不僅可以有效保持呼吸道通暢，也能夠通過輔助通氣改善患兒的呼吸功能，保證適合的通氣量和呼氣末CO2濃度，而且喉罩替代氣管插管可以減少呼吸道不良事件的發生。

無論采用靜脈麻醉還是吸入麻醉，即使不使用肌松藥，在一定的麻醉深度下都可以成功置入喉罩，并保持血流動力學平穩。該研究中，與誘導前比較，S組和PR組在誘導后1 min、手術開始即刻、手術15 min及手術結束時的收縮壓及舒張壓均輕度下降，但波動幅度均在20%以內，說明循環功能穩定。氯胺酮組患兒從誘導后至手術結束時的收縮壓及心率均較誘導前升高，這主要與氯胺酮的交感神經興奮作用有關。

S組和PR組患兒的蘇醒時間差異不明顯，但都短于K組，這主要與所使用藥物的半衰期較短有關。七氟醚血/氣分配系數較低，且小兒分鐘通氣量與功能殘氣量之比為5∶1。七氟醚的藥理特點及小兒的生理特點決定了小兒吸入七氟醚誘導快，蘇醒迅速。丙泊芬起效時間長于瑞芬太尼［2］。瑞芬太尼因結構中含有一酯鍵而易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝，具有起效快、清除快、持續輸注無蓄積的特點［3］。Ross等［4］對2～10歲兒童的研究發現，瑞芬太尼的分布容積為(2 348±110)μL/kg，清除率為(69.4±21.8)mL/(kg·min)，清除半衰期為(4.1±1.7)min。丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉的患兒一旦呼吸恢復，很快呼吸平穩，達到滿意的通氣量。該研究中因K組患兒術中一直保留自主呼吸，S組和PR組患兒術中采用麻醉機控制呼吸，自主呼吸被打斷，術后自主呼吸恢復需一定的時間。

總之，七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉能很好地滿足小兒斜視矯正手術的手術要求，術中患兒生命體征平穩，麻醉安全性高，術畢清醒迅速，術中體動、喉痙攣的發生較傳統氯胺酮靜脈麻醉少，這2種麻醉方法均可在臨床上推廣應用。

［1］徐啟明.臨床麻醉學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2000:88

［2］楊泉涌，薛富善，許亞超，等.等效小劑量瑞芬太尼和芬太尼對經口氣管插管小兒血流動力學反應的比較［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(23):1815

［3］Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S4

［4］Ross AK，Davis PJ，Dear Gd GL，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］.Anesth Analg，2001，93(6):1393

(2011-03-25收稿 責任編輯王 曼)