乳腺葉狀腫瘤病理研究進展

紀洪媛

天津市薊縣人民醫院 301900

1 概述

1838年Mailer首次描述并命名該病為乳腺葉狀囊肉瘤，此命名容易引起誤解，因該腫瘤少見囊腫，且多數生物學行為呈良性。直到1931年Lee等報道該病有復發和轉移后，才證明了本病有惡性性質［1］。目前根據WHO1982年公布乳腺疾病分類標準，將葉狀囊肉瘤命名為葉狀腫瘤，顯示了它較大范圍的臨床病理行為。再將其分為良性、交界性、惡性三類。此病任何年齡均可發生，發病平均年齡為45歲，比纖維腺瘤平均發病年齡晚20年。好發于中年女性（40～50歲），男性患惡性BPT罕見，僅有個案病例報道［2］。BPT的發病原因尚不清楚，是否來源于纖維腺瘤還沒有明確的結論，但是已經發現許多病人可同時或相繼發生這兩種病變，而且在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學改變。Noguchi等［3］認為纖維腺瘤應該屬于增生性改變而非腫瘤性改變。

2 診斷

2.1 病理檢查 腫瘤較小時灰白色，邊界清楚但無完整的包膜；切面分葉狀，之間可見裂隙，與纖維腺瘤相似。有時也不見裂隙。很少囊性變，少數有囊性變的與囊內乳頭狀瘤難以鑒別。切面有時可見局灶性出血、壞死，此時見于惡性BPT或者較大的良性病變。整個腫瘤也可出現梗死，有時可見脂肪、軟骨或骨的化生區域。鏡下檢查：主要包括間質和上皮兩種成分。具有纖維腺瘤的基本結構，但多為明顯的管內型結構，伴有葉狀突起凸入擴張的腺腔內，其最重要的識別特點是間質細胞極為豐富，故診斷根據間質細胞的多形性、大量核分裂、病變結構和間質過度增生等。間質可以發生脂肪、骨、軟骨和骨骼肌等各種化生，還可以發生纖維性組織細胞瘤和黏液脂肪肉瘤樣化生。良性的BPT與上皮成分緊密接觸的節狀區間質較密集，常有間質細胞疏松，透明變性或黏液樣變的區域，偶見怪異樣巨細胞，但不應作為惡性標志。值得指出的是，計數核分裂以10個高倍視野（HPF）核分裂的數量，根據Steinberg等［4］的經驗，所有BPT靠近上皮成分的核分裂活動很是常見，因此遠離導管的核分裂活性增強才最有意義。在BPT診斷中，最重要的一點是全面取材，仔細尋找，以免漏診或誤診。2003年（WHO）更新了乳腺葉狀腫瘤分級標準：（1）良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長，間質細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂0－4／10HPF，無出血壞死；（2）交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長或部分浸潤性生長，間質細胞過度生長，細胞中度異型，核分裂5－9／10HPF，可見小片出血、壞死；（3）惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為浸潤性生長，間質細胞顯著過度生長，細胞多形性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10／10HPF，大片出血、壞死。筆者目前的診斷都根據此診斷標準。細針穿刺細胞學診斷明顯的惡性葉狀腫瘤應該沒有困難，困難的是區別細胞性纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤［5］。

2.2 免疫組化 很多研究發現免疫組化在確診及其組織學分類方面并沒有決定性作用。但在輔助診斷和鑒別良、惡性及發現腫瘤的轉移潛能及惡性潛能上還是有一定幫助。LAP在良性BPT中的上皮和間質均表達陽性，但是在惡性BPT是呈陰性表達［6］。C－kit、ER在惡性時間質細胞表達陽性，但是在良性BPT時不表達。同時CD34和CD117前者多在良性中呈陽性，少數惡性病例呈局灶性陽性；CD117與之正好相反，主要在惡性病例中呈陽性，很少在良性病例中表達。Actin在惡性葉狀腫瘤中呈陽性，它的表達和核分裂相的多少密切相關（＞5／10 HPF）［7］；Ki－67在大多數交界性或者惡性中呈間質細胞陽性，且其增殖活性與腫瘤向惡性進展的形態學的表現相關。Ki－67在惡性PTB的表達指數是良性的8倍左右［8］。史鳳毅等［9］報道 PTB＋，并有相當比例的Action＋，S－100＋。顯示腫瘤呈多功能分化。牛昀［8］報道PTBPCCNA間質細胞核85%＋。腺纖維瘤PCNA間質細胞（－）。PCNA反映了細胞正處于活躍的增殖狀態，其陽性率與上皮性腫瘤的分期、療效、愈后有密切關系。需要明確的是免疫表型和腫瘤的大小無關，而且不能夠預測腫瘤的復發可能。

3 治療與預后

首選為腫瘤手術切除，腫瘤的復發和轉移關鍵是首次手術方式的選擇［10～12］，單純局部腫瘤切除不適宜此瘤的治療。根據腫瘤的性質和不同階段，可采取不同方式：初次手術，良性葉狀腫瘤行廣泛的局部切除并要求切緣陰性且大于lcm。交界性和惡性腫瘤行乳房切除術要保證2cm以上的無瘤切緣。多發腫塊無瘤切緣應在3cm以上或行乳房單純切除術。局部復發者，可再次選擇局部切除。但要保證2cm以上的無瘤切緣有趨于惡性化的可能，乳房切除術是最好的方式，惡性的多采取乳腺癌改良根治術較好。腫瘤出現遠處轉移者，若轉移灶孤立在處理原發灶后可手術切除轉移灶。若無法手術切除，行姑息性放化療。由于葉狀腫瘤主要通過血行轉移，腋窩淋巴結陽性率僅為1%～2%［13］。所以除非發現有明確的腋窩淋巴結受累，一般不用行淋巴結清掃［14］。術后盡可能對變形乳房進行整形。對于無法手術切除的復發轉移灶，試用化療、放療、內分泌治療可能會起到延長生命的作用［15］，但效果還沒得到證實。

BPT復發率為21%，良性、交界性和惡性BPT分別為7%，25%，27%。轉移率為10%，良性、交界性和惡性BPT分別為0%，4%，22%。術后復發率與切除范圍的大小密切相關［16］。預后較好，5年存活率高達83%～95%［17］。預后仍與腫瘤的大小、間質增生的程度、核分裂像多少、有無浸潤性生長密切相關。

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