深低溫停循環胸主動脈夾層動脈瘤手術的麻醉體會

胡乃琴 郭松青 嚴 蓉 鄭明秀 江蘇省蘇北人民醫院麻醉科，江蘇省揚州市 225001

主動脈瘤是心血管系統的嚴重疾病，麻醉和手術風險很大。胸主動脈夾層動脈瘤多在深低溫停循環下手術，手術時間長、創傷大，易引起血流動力學紊亂，術中還需要保護各重要器官，故對麻醉的要求較高。我院2010年施行了5例深低溫停循環胸主動脈夾層動脈瘤手術，現將有關麻醉處理情況及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為男性，年齡39～56歲，體重57～75kg。術前經CT、核磁共振成像（MRI）及彩色多普勒超聲波等檢查，診斷為胸主動脈夾層動脈瘤，直徑為5～10cm。3例擇期手術，2例主動脈瘤破裂行急診手術。所有患者均在深低溫停循環下行升主動脈置換術，其中有3例病變涉及主動脈弓進行吻合（1例采用“象鼻”支架，2例采用三分支型主動脈弓覆膜支架），1例合并冠心病的患者在血管置換術后行冠狀動脈搭橋術。

1.2 麻醉與監測 于麻醉前30min肌肉注射嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。入室后連接ECG、SpO2監測，局麻下行左橈動脈穿刺置管連續監測上肢血壓。開放外周靜脈后采用咪唑安定0.05～0.1mg／kg、芬太尼6～8μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg麻醉誘導。氣管插管后連接麻醉機作IPPV通氣，根據血氣及PETCO2調整通氣參數，持續泵注異丙酚、維庫溴銨，間斷靜脈注射芬太尼、吸入異氟醚維持麻醉。術中根據血流動力學監測數據給予血管活性藥物。麻醉誘導后經右頸內靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管，左股動脈穿刺置管連續監測下肢血壓。術中監測ECG、SpO2、PETCO2、尿量、血氣及血電解質、ACT、鼻咽溫和肛溫以及血糖等。體外循環：采用進口人工心肺機，進口膜式氧合器，連續靜脈血氧飽和度監測，常規使用超濾和自體血液回收裝置。采用乳酸林格氏液600ml，萬汶1000ml，白蛋白20g，甲基強的松龍15mg／kg，速尿20mg預充。右腋動脈和右房插管建立體外循環。轉流后全身持續血液降溫，頭部放置冰袋。鼻咽溫降至18～20℃，肛溫22～25℃時停全身體外循環行選擇性腦灌注，灌注血流從右腋動脈經右頸內動脈進行腦部灌注，流量約5～10ml／（kg·min）。轉中動態血氣管理?；謴腿眢w外循環后逐漸恢復正常流量，靜脈血氧飽和度達到80%以上時開始復溫，并給予甲潑尼龍15mg／kg和甘露醇1g／kg，同時應用超濾提高紅細胞壓積。心臟復蘇后，繼續輔助循環，調節水電解質及酸堿平衡，平衡鼻咽－直腸溫差，當鼻咽－直腸溫達到36.5～37.0℃時停循環，變溫毯繼續保溫。血氣、電解質及血流動力學滿意可逐步脫離體外循環。

2 結果

5例患者外循環時間分別為128min、195min、245min、380min和490min，深低溫停循環時間依次為28min、32min、38min、108min和125min。3例擇期手術患者在復溫后心臟自動復跳，術后無明顯神經并發癥或腎功能衰竭，恢復良好。2例急診手術患者復溫后反復室顫而難以建立自主循環，術畢使用離心泵左心輔助返回ICU，術后死亡。

術中失血量800～2600ml，術中輸入異體血量600～2000ml、自體洗滌紅細胞500～800ml、冷沉淀4～10U、機采血小板共10U。輸液1500～2000ml，尿量400～800ml，體外循環超濾量800～2000ml。

3 討論

胸主動脈夾層動脈瘤手術除了外科操作外，術中重要臟器的保護，以及適宜的麻醉、CPB技術都是提高深低溫停循環下主動脈瘤手術成功率、減少并發癥的保證。通過5例手術麻醉實踐，總結以下幾個方面的體會。

3.1 充分的術前準備 充分的術前準備是手術成功的關鍵環節。主動脈夾層病變的患者多伴有其他心血管系統病變，術前應全面了解病情，充分評估麻醉風險，合理用藥調控血壓和血糖，盡量改善患者的心肺功能和全身情況，為麻醉及手術安全進行創造必要的條件。術前應充分鎮靜、鎮痛，消除患者緊張情緒，減輕疼痛，預防便秘、咳嗽，防止動脈瘤破裂發生難以控制的出血［1］。充分認識胸主動脈夾層動脈瘤手術圍術期可能出現的各種緊急情況、各種原因可能造成的并發癥。充分準備所有可能使用的麻醉及急救物品和藥品，保證在安全備用狀態。

3.2 加強血流動力學監測與調控 胸主動脈夾層動脈瘤患者的心血管功能極不穩定，難以承受血流動力學的較大波動，所以麻醉誘導時和術中維持較為穩定的血流動力學參數極為重要。圍術期應嚴格控制血壓，既要保證重要臟器的灌注，又要防止瘤體破裂。因需行右腋動脈插管，故監測左上肢血壓；為了解支架植入后下半身血供情況應同時監測下肢血壓；監測中心靜脈壓，指導液體治療。麻醉誘導時間要充分，推注藥物應緩慢，氣管插管時配合使用小劑量、短時效的血管活性藥如艾司洛爾、硝酸甘油等，減輕圍插管期心血管系統反應，防止因血壓驟升驟降引起動脈瘤破裂。術中維持以靜脈麻醉為主，輔以低濃度吸入麻醉。體外循環前用注射泵連續輸注或間斷靜脈注射硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物，調控血流動力學參數。合并有主動脈瓣關閉不全的患者避免心動過緩。體外循環控制灌注壓力50～80mmHg并提供良好的血液氧合。體外循環后早期應用小劑量多巴胺混合多巴酚丁胺等正性肌力藥物調節心功能；同時泵入硝普鈉或硝酸甘油，適度擴血管及降壓，調整心臟前后負荷；改善心臟泵血功能和心肌順應性。停機前先調整循環容量，停機后酌情調整血容量，輸注硝酸甘油或硝普鈉及多巴胺和多巴酚丁胺維持循環［2，3］。

3.3 深低溫停循環和臟器保護 主動脈弓部手術需暫時中斷腦供血，腦保護是主動脈弓部手術成功的重點。深低溫停循環加選擇性腦正行灌注是實施主動脈弓手術時腦保護的重要措施，此法的優點是手術操作簡單化，術野清晰，不受主動脈插管及鉗夾的妨礙，同時低溫能降低組織的代謝，延長耐受缺血缺氧的時間，是保護腦、脊髓、心、腎功能最有效的方法［4］。體外循環中給予巴比妥類藥物、鈉通道阻滯藥、糖皮質激素及甘露醇等可改善腦血流，抑制興奮性神經介質釋放，清除或拮抗神經毒性物質，減少停循環后神經系統及認知能力的不良反應。低溫下胰島素釋放抑制，血糖增高會加劇代謝性酸中毒，在全腦缺血或局灶性腦缺血均證實是有害的，應用胰島素控制血糖水平可降低腦并發癥 。恢復體外循環后靜脈血氧飽和度很低，應采用高流量灌注，待靜脈血氧飽和度大于75%后再開始復溫，梯度復溫、緩慢勻速復溫以及在復溫時水溫設定低于40℃可避免腦溫過高，防止腦氧供與代謝失衡。術中加強監測患者的血糖濃度、血氣、電解質、體溫、尿量等變化，同時給予洛賽克防治應激性胃腸道潰瘍，給予甘露醇和速尿，調節尿量，保護腎功能；采用超濾技術減少體內水分；減輕組織水腫，去除炎性介質，可顯著減輕肺的炎性反應

3.4 血液保護 外科出血、體外循環后凝血異常是主動脈弓手術的常見并發癥。心血管手術綜合應用各種血液保護措施能明顯減少失血和輸血量［5］。深低溫下CPB進行血液稀釋，有利于改善微循環并可減少手術的實際失血量。體外循環期間應用“血液麻醉”的藥物如氨甲環酸，可有效保護血小板功能并抑制纖溶系統的激活，減少術后出血，且能減輕體外循環全身炎癥反應。術中應用血液回收裝置，將術野失血吸回處理可得到Hct 30%～40%的紅細胞，體外循環機器余血、術后縱隔和胸腔引流血在嚴格無菌條件下也可洗滌后回輸。停體外循環后足量魚精蛋白拮抗肝素，ACT恢復正常。及時輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿及濃縮血小板，預防凝血因子和血小板過度減少；需要時可考慮給予凝血酶原復合物、纖維蛋白原等止血藥物。低溫也是凝血功能異常的重要原因，停機后充分保溫，促進凝血功能恢復。

總之，麻醉醫師應充分認識疾病特點及麻醉處理要點，做好深低溫停循環胸主動脈夾層動脈瘤手術各階段的麻醉管理工作，保證患者安全，利于手術進行。

［1］ 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：268－270.

［2］ Levine WC，Lee JJ，et al.Thoracoabdominal aneurysm repair：anesthetic management〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2005，43：39.

［3］ Hashem M，Cina CS.Anaesthesia for surgical repair of Thoraco－abdominal aortic aneurysms〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2007，58：45－54.

［4］ 王古巖，李立環，劉晉萍，等.全身麻醉深低溫停循環選擇性腦灌注技術在主動脈弓替換和支架“象鼻”手術中的應用〔J〕.中國體外循環雜志，2005，3（2）：93－95.

［5］ 黃海清.體外循環血液保護的方法與評價〔J〕.廣西醫學，2009，31（8）：1176－1179.