恙蟲病16例誤診原因分析

范冬梅 山東省萊州市人民醫院 261400

恙蟲病臨床表現多樣、復雜，合并癥較多，極易造成誤診。我院近3年收治20例恙蟲病散發病例，其中16例出現誤診，以致延誤治療。現就其誤診分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女6例，年齡27～80歲。全部為農民。發病季節在10～12月，為秋收農忙季節，入院時發熱2～5d。本組病例呈散發。

1.2 臨床表現 均有反復畏寒、發熱，體溫最高在39～40℃；發熱時伴有頭痛、全身酸痛；8例出現咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；6例有胸悶癥狀。

1.3 體征 （1）均有典型的焦痂：其中只有1枚者11例，2枚者5例，未見多枚病例。病變部位在前胸部7例，腹股溝5例，腋窩處2例，國窩1例，會陰部1例。（2）淋巴結腫大：本組12例有不同程度的淋巴結腫大。（3）皮疹：本組14例，為暗紅色充血性斑丘疹，主要發生于胸、腹、背部。

1.4 實驗室檢查 血白細胞4～10×109／L者12例，白細胞＞10×109／L者5例，白細胞＜4×109／L者3例，血小板＜100×109／L者5例，尿蛋白（＋－～＋＋＋）者5例，肝功谷丙轉氨酶升高者8例，胸片兩肺有小片狀模糊影者5例。

1.5 誤診情況 本組誤診16例，誤診為上呼吸道感染6例，支氣管炎或肺炎2例，腦炎1例，流行性出血熱2例，血液系統疾病3例，肝功異常2例。

1.6 治療與轉歸 本組被確診后，給予口服土霉素或四環素治療，2～3d體溫降至正常，體溫正常后繼續用藥5d，復查血常規、尿常規、肝功及胸片均恢復正常，治愈率達100%。

2 主要誤診原因分析

2.1 對恙蟲病缺乏認識 （1）在非流行病區臨床醫生，特別是臨床經驗少的醫生常因缺乏警惕性，加上對本病不了解是誤診的最主要原因；本組有明確的流行病學史，體格檢查又均發現有特征性的原發性焦痂和潰瘍，應該屬于典型病例。可是初診患者的診療醫師因對本病的流行病學、臨床特點缺少認識而造成誤診。（2）缺乏對并發癥的認識：恙蟲病病情發展到一定程度后可引起多臟器損害，其病理基礎是恙蟲病立克次體及其所釋放毒素對人體損害的病理變化是廣泛的小血管炎，從而導致多臟器充血、水腫、滲出、間質性炎癥等病理變化，表現為各臟器功能不同程度受損。其中肺損害最為常見，肺部局灶性血管炎及血管周圍炎，臨床表現為咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等。本組誤診為呼吸道疾病最多，恙蟲病肺炎胸片表現也和普通細菌性肺炎相似，臨床醫師警惕性不高，僅僅滿足于用常見呼吸道疾病來解釋病情。恙蟲病出現發熱、頭痛、血小板減少，尿蛋白，這些表現與流行性出血熱極相似。恙蟲病肝損害很常見，本組8例肝損害，由此可見立克體性肝炎見于大多數病例，肝功提示ALT升高，易誤診為急性肝炎。高熱、白細胞減少、血小板減少，易誤診為血液病。臨床醫生對該病臨床表現不熟悉，尤其對并發癥認識不足，加之對恙蟲病流行病學特征了解不詳，診斷思維局限，以致誤診。

2.2 臨床診斷思路狹窄，只看到局部，忽略了整體 臨床資料收集不全面，特別是體格檢查不仔細，本組16例患者身上發現至少一個焦痂或皮膚淺表潰瘍存在，這些焦痂多在腋窩腹股溝等較隱蔽處且無痛無癢，患者本人及醫務人員往往對這方面的檢查不重視而均未發現，被某些突出的癥狀和體征誤導，誤診為急性上呼吸道感染、血液病、肝炎等。

2.3 體格檢查不細致 恙蟲病的焦痂和潰瘍有出現在隱蔽部位且不痛不癢，不全面體格檢查，容易遺漏。

2.4 臨床表現不典型 動態觀察外斐反應OXk抗體滴度進行性上升有利于診斷。但一些基層醫療單位未開展外斐反應試驗也是導致誤診的一個重要原因。

3 減少誤診的措施

3.1 提高對恙蟲病的認識，首先要熟悉發病特點，提高警惕性，在本病流行季節有野外作業、露宿、草地坐臥史，具有發熱等癥狀時應考慮本病，要進行詳細的體格檢查和實驗室檢查以明確診斷或排除診斷。

3.2 全面細致的體格檢查，不要遺漏隱蔽部位，對于單個部位淋巴結腫大要特別注意其引流的部位有無焦痂和潰瘍。

3.3 要拓寬診斷思路。恙蟲病多器官造成損害后并發癥多，臨床表現復雜，要全面分析病情，在流行地區，特別是農村地區急性持續高熱、多臟器損害、對一般抗生素治療無效的患者要想到恙蟲病可能。

3.4 積極尋找確診依據：（1）全面細致的體格檢查，恙蟲病焦痂與潰瘍直徑0.5～1cm，無痛無癢，有時出現于更為隱蔽部位如外耳道，發現焦痂與潰瘍對診斷具有重要的意義。當疑及恙蟲病時應仔細尋找，恙蟲病淋巴結腫大多出現于鄰近焦痂部位，伴有疼痛與壓痛，可移動，無化膿傾向，這些現象常可作為尋找焦痂、潰瘍的線索，對病程1周以上的患者皮疹多已消退，也應注意有無色素沉著，并追問病程中有無散在分布的皮疹現象；（2）注意完善實驗室檢查，包括血、尿常規，肝、腎功能，有條件的醫院應反復抽血查外裴反應并比較其效價變化，如有4倍以上的增高，則更有診斷價值。（3）疑及恙蟲病，尚未找到有力的客觀證據時，可用強力霉素進行診斷性治療。

3.5 對高度懷疑恙蟲病患者，但找不到焦痂或潰瘍，可用四環素或土霉素試驗性治療2d。有明確的流行病史和特異性焦痂者應及早試驗性治療，觀察治療反應，治療3d無效則排除恙蟲病的可能。