螺旋CT在腎臟疾病中的應用

張 敬

天津市薊縣人民醫院放射科 301900

螺旋CT(SCT)在泌尿系統疾病,特別在腎臟疾病的診斷上有著廣泛的應用價值。螺旋CT解決了普通CT掃描存在的層間隔問題,提高了病灶檢出率。由于掃描時間縮短,既減少了對比劑用量,又提高了增強效果。另外,任何部分均可進行多層面或三維圖像重建,而且由于SCT掃描時避免了病變部位的移動,所以圖像質量很好。此外,螺旋CT血管成像(SCTA)以三維方式顯示血管概況的整體圖像、病變與血管的關系,優于彩色多普勒超聲。本文就螺旋CT在腎臟疾病中的診斷價值做一探討。

1 腎臟螺旋CT掃描技術

1.1 掃描參數 SCT平掃時選擇層厚3～5mm,床進速度5～10mm/s,螺距為 1～1.5,重建層厚為1.5～10mm。如估計小于1.0cm的腎臟腫塊時,可采用層厚2mm,床進速度2mm/s。對腎絞痛的患者可從腎上極開始掃描到恥骨聯合[1]。SCTA一般采用層厚 2～3mm,床進速度2～3mm/s,螺距1～2.0,三維重建間隔1.5mm。如為腎動脈狹窄,采用層厚3mm,床進速度3mm/s,螺距為1。常用四種后處理技術,即遮蔽表面顯示、最大強度投影、曲面重建與容積再現。

1.2 靜脈注射對比劑和掃描時間 根據檢查目的可采取不同的掃描時間。如檢查腎臟血管病變時,理想的一次屏氣時間至少30～40s,從腸系膜上動脈起始處開始掃描至腎下極,有的需至腹主動脈分叉處以下3cm。通常從前臂靜脈以3～5ml/s速率注入100～150ml對比劑,30s注完,從注射點到腹主動脈顯影時間5s,注射至第17～22s時開始掃描。檢查腎臟腫瘤時,可在腎臟皮質強化、髓質強化和腎X線造影期進行多相螺旋CT掃描。

2 臨床診斷應用

2.1 腎臟占位性病變 螺旋CT對腎臟占位性病變的評價最為準確,腎占位性病變各種特征的顯示是螺旋CT評價的一個重要方面。不僅要正確地區分增強的腎腫塊與正常腎實質,而且要準確地顯示腫塊的內部結構和增強特點[2]。Siverman對照了常規CT與螺旋CT平掃在顯示腎肌脂瘤內脂肪的能力,發現在顯示小量脂肪方面螺旋CT略優于普通CT[3]。螺旋CT增強各期顯示腎腫塊特征的能力,多位作者進行了對照,認為延遲的掃描圖像(實質期或排泄期)是較佳的[3～5]。Kopka等報道173個經病理證實的腎病變,用平掃和實質期圖像發現了168個,其中160個(95%)正確地顯示了其良性或惡性的特征,用平掃、腎臟增強皮髓質期及實質期一起觀察,發現173個病變,其中169個(98%)正確地顯示了其良性或惡性的特征[6]。Birnbaum也認為顯示惡性腫瘤的特征,用實質期圖像較好,在其報道中5個緩慢增強的腎腫瘤中2個在腎臟增強皮髓質期的密度接近水(13Hu和15Hu),若沒有實質期圖像則可能誤診為囊腫,而另3個可能將腎臟增強皮髓質期誤診為高密度腎囊腫[7]。因此為了顯示腎腫塊的增強特征至少要延遲到早期之后。

腎臟增強皮髓質期圖像顯示腎腫塊特征方面的優勢在于評價一些腎血管性病變如腎動脈瘤、動靜脈畸形腎臟增強皮髓質期、動靜脈瘺。這些病變實質期或EP可能被誤認為實性腎腫塊,而顯示與腹主動脈和腎動脈完全相同的增強特征,從而證實為血管源性[8,9]。另外當了解腎血管的有關信息時,腎臟增強皮髓質期圖像也最有幫助,腎臟增強皮髓質期較早期對顯示腎動脈、腎靜脈的位置及其分支與腎腫塊有關系最佳,尤其對將要施行腎切除的患者而言更是如此。在這些方面三維重建圖像對指導泌尿外科醫生實施手術可提供有益的幫助[10,11]。另外局灶性腎盂腎炎在實質期表現可形似腎癌,但在腎臟增強皮髓質期其增強接近正常腎的表現而可排除腎占位病變。排泄期在顯示腎收集系統或收集系統附近的腫塊特征方面更好,可清楚地顯示腎盂、腎盞的充盈缺損或受壓情況。此外,改變掃描技術,可提高檢出小腫瘤的特異度和敏感度。小于3.0cm腎腫塊行多相螺旋CT平掃后,以2.5ml/s速率靜脈注入非離子型對比劑,在注入開始后50s(腎皮髓質期)進行第2次掃描,在169～194s(腎造影期)進行第3次掃描,所有的掃描均成功[12]。

2.2 腎臟血管病變 腎臟血管病變主要包括腎動脈狹窄、腎動脈瘤、腎血管畸形、正常腎血管的數量和分支等,以往均依賴于腎動靜脈造影或數字減影血管造影(DSA)等有創性檢查。而螺旋CT血管成像是一種無創性檢查,目前臨床應用越來越廣泛。SCTA能肯定或除外有血液動力學意義的腎動脈狹窄。腎動脈SCTA技術與腹主動脈相似,但需使用最小的層厚與螺距以達到合適的分辨力,并可減少部分容積效應的影響。動脈DSA與SCTA比較,檢出有血液動力學影響的腎動脈狹窄的敏感度和特異度前者分別為88%和97%,后者為83%和98%。在與常規CTA的雙盲比較中,MIPSCTA對狹窄程度＞70%的腎截脈狹窄檢出的敏感度為92%,特異度為83%。而SSDSCTA的敏感度為59%,特異度為83%。因為MIP輔以壁鈣化與對比劑分離技術,所以對腎動脈狹窄的檢出更敏感。在四級分級法中,MIPSCTA對腎動脈狹窄分辨的準確度為80%,而SSD僅為55%[13,14]。

2.3 腎結石 對腎結石的患者準確地檢出和測定結石大小是選擇治療方法的關鍵。腹部X線平片、腎X線體層攝影和靜脈尿路造影等傳統的檢查方法不能準確提供結石的測量數據,難以檢出小的或可透X線的結石及覆蓋在鈣化血管上面的結石,且易受腸道氣體和不透X線食物的干擾。而螺旋CT平掃可以解決上述諸多問題。螺旋CT平掃在診斷輸尿管結石時優于靜脈尿路造影,并相當有效地確定輸尿管梗阻。螺旋CT對腎結石治療方法的選擇能提供完整的資料。Oloctt等對設置有50個結石的人體腹部模型做了3D螺旋CT、普通X線和X線體層攝影術,并對3種檢查方法的準確度作了比較。結果表明,螺旋CT對50個結石均能正確檢出,在測定結石的大小上其準確度明顯高于其他方法。其錯誤率低于3.6%,而其他兩種方法僅檢出41個結石,對橫徑測定不準確度為33%～34%。所以3D螺旋CT在測定結石的體積和三維大小上比傳統方法更敏感。僅做3D螺旋CT就可以對許多腎結石病人提供診斷和治療所需的可靠資料。目前對可疑腎紋痛的患者已應用非增強螺旋CT進行估計,292例患者中發現有輸尿管結石的100例,其敏感度97%、特異度96%、準確度97%[15,16]。

2.4 螺旋CT后處理功能 腎臟其他疾病對已確定診斷的腎臟腫塊應用螺旋CT三維成像來計劃手術,特別是需要行保留腎臟的手術,包括腎機能不全、孤立腎、對側腎機能損害、雙側腎腫瘤、Hipp-Lindau病或未能確定診斷而可能為良性的腫瘤等[17]。應用螺旋CT三維成像及彩色編碼表面顯示腎腫塊和其周圍結構。特別是用于計劃部分腎切除和孤立腎臟的大腫瘤切除術。螺旋CT還可用于腎臟和腹膜后的介入性CT導向,在穿刺活檢或液體引流確定針尖位置時可排除呼吸的影響,并能顯示穿刺針與周圍結構的關系,有助于放置引流導管。此外,通過特別軟件獲得血管仿真內窺鏡圖像,從而幫助了解血管管腔情況,如腹主動脈腎動脈開口處、下腔靜脈腎靜脈開口處、腎動脈狹窄、閉塞以及壁的鈣化等,并且可順向或逆向雙向觀察[18]。

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