24小時動態血壓監測的臨床應用及評價

盧永萍 潘 穎 王 曼

新疆維吾爾自治區職業病醫院內科,新疆烏魯木齊市 830091

24h動態血壓(ABPM)是指使用動態血壓記錄儀測定人體晝夜24h內每間隔15～30min的血壓值,直接顯示24h動態血壓變化曲線、24h平均血壓、白天及夜間平均血壓、工作平均血壓、每小時血壓以及血壓升高所占的比例等。不斷完善的ABPM技術較偶測血壓(CBP)方法有許多無法替代的優點,在臨床應用中得到廣大患者及醫務工作者的普遍青睞和關注,尤其在高血壓的診斷和治療中發揮著相當重要的作用,為高血壓的研究開闊了新的領域和前景。

1 確診高血壓病

人體血壓是不斷變化和波動的,ABPM是在受檢者24h日常生活中測得,比CBP更接近真實;ABPM捕捉的信息量大、全面、重復性和準確性高;消除了“白大衣效應”和“診室效應”;方便、快捷,節省了人力資源;ABPM還可與日常生活狀態的記錄相對照來分析判斷血壓波動的臨床價值及意義,更有利于高血壓病的確診。臨床常用于“白大衣”高血壓、“反白大衣”高血壓、夜間高血壓、老年高血壓、妊娠高血壓、低血壓、頑固性高血壓等的診斷。

2 確定高血壓類型及分型

根據24h ABPM的晝夜節律變化可區分原發性與繼發性高血壓。原發性高血壓與正常人相似,可見夜晚血壓下降的晝夜節律,而繼發性高血壓多數無明顯晝夜節律變化,據此,夜間血壓下降提示原發性高血壓。嗜鉻細胞瘤患者血壓夜間反而升高與原發性高血壓晝夜節律差異最大。腎性高血壓晝夜節律明顯減弱,收縮壓和舒張壓夜間血壓下降值明顯小于原發性高血壓,并且腎性高血壓節律變化是隨著腎功能變化而逐漸消失的,故使用ABPM技術再結合臨床病史、體征及其實驗室檢查可較容易地做出高血壓臨床類型的診斷。根據ABPM晝夜節律可將高血壓分為勺形及非勺形,具有很重要的臨床意義和價值(見后)。

3 高血壓對靶器官損害(TOP)的應用及評價

3.1 血壓晝夜節律性變化與高血壓TOP 生理情況下,典型血壓呈“雙峰一谷”,清晨醒后血壓漸高,6:00-8:00為第一峰,此后下降并趨于穩定,下午4:00-6:00為第二峰,夜間2:00-3:00點血壓最低。晝夜節律變化分為4型:勺型:即夜間較白天血壓下降＞10%;非勺形:夜間較白天血壓下降＜10%;反勺型:夜間較白天血壓不降反升;極度勺形:夜間血壓較白天下降＞20%。研究證實,血壓節律是否正常是判斷高血壓病情嚴重程度的良好指標。夜間血壓較白天下降減弱或消失的高血壓患者較勺型高血壓患者左心室肥厚、心血管事件、腦血管和腎損傷均嚴重,高血壓患者夜間血壓下降常與左心室肥厚有顯著相關[1～3]。有資料報道,青年人中非勺形高血壓患者腦卒中發生率明顯大于勺形,這表明維持高血壓患者的勺形血壓有利于阻止或延緩TOP的發生或進展。

3.2 血壓變異性與高血壓病 血壓變異性即血壓的波動性,人體在單位時間內血壓波動程度。白天活動度大血壓波動大,夜間反之。血壓變異性與高血壓程度密切相關,血壓急驟升高可引起腦卒中、猝死、急性心肌梗塞、短暫心肌缺血發生率明顯上升。研究證實,高血壓病中血壓變異性增高的患者其頸動脈、眼底動脈、左室肥厚的發生率分別較血壓變異性正常的患者高[4,5],這些結果表明監測血壓變異性對判斷高血壓患者TOP情況以及判斷預后有一定參考價值。

3.3 24h血壓均值與高血壓病TOP 24h平均動態血壓和日間及夜間動態血壓均值比較準確地反映出患者血壓狀態,研究發現,24h血壓均值與血壓晝夜節律和血壓變異性一樣能精確地反映高血壓TOP狀態,24h平均動脈血壓高者血管事件、腦血管病、腎損害、眼底發生率明顯大于平均動脈壓低者,大量研究[6～9]證實高血壓時24h平均血壓與左室肥厚呈顯著正相關,Moulopulos發現,日間血壓均值與心臟左室重量指數相關,而夜間血壓均值與左室后壁厚度、室間隔厚度和左室重量指數均有很好的相關性。

3.4 24h血壓負荷與高血壓TOP 血壓負荷是指收縮壓和舒張壓分別大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和90mmHg的百分比,研究表明,24h血壓負荷與左心功能不全、腦卒中、腎損害、聽力損害、眼功能下降等及其嚴重程度密切相關[4,5]。

3.5 動態心率與TOP ABPM在監測血壓的同時還監測心率,24h動態心率可以反映患者心臟活動狀態,有研究發現靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發生率明顯相關,且夜間心率較白天下降＜10%,則更易發生高血壓并發癥。

4 指導降壓治療及藥物療效判定

理想的血壓控制應包括24h內的血壓,根據血壓高峰與低谷的時間選擇作用長短不一的降壓藥物以更有效地降壓且減少藥物的不良反應。

4.1 根據CAP按常規行降壓治療有很大的盲目性如一般的原發性高血壓患者在無降壓藥物的影響下,睡眠時收縮壓及舒張壓下降達20%,這樣睡眠中血壓可自動降至正常或接近正常,如用藥不合理則易出現低血壓及心、腦供血不足。臨床上常見一些長期接受治療的高血壓患者也出現并發癥甚至病情加重,主要是因為藥物降壓后偶測血壓值正常,但不代表高峰時間正常,只有在血壓最高峰時能降至正常,血壓最低時不出現低血壓時,方能有效地預防心血管并發癥,而ABPM替臨床醫師解決了上述2個問題,ABPM使其先知道血壓的高峰、低谷時間,投藥時結合藥物的作用高峰使兩峰相結合,既有效降低高峰血壓,又可避免過度降壓。ABPM能幫助顯示24h降壓效果,清楚地顯示藥物的效應及有效時間,及時發現過度降壓及降壓不足,從而為臨床醫師調整合理劑量及投藥效度及時間,采取最合理、最有效、最佳的降壓治療提供幫助。

4.2 ABPM可用來區分不同降壓藥物的抗高血壓效應及藥物治療效果 Schmieder等比較可樂定、心律平、尼莫地平及依那普利的降壓作用,發現它們降低CBP的作用是相同的,但可樂定和依那普利降24h平均動態血壓小于心律平和尼莫地平,后者的降壓作用實際上是優于前者的,再比如,氨氯地平可有效降低夜晚血壓的變動幅度,而貝那普利雖能降低血壓水平卻無法有效抑制血壓波動,二者合用對輕、中度高血壓有良好的協同作用[10]。

4.3 ABPM對血壓晝夜節律的影響 ABPM還可區分不同抗高血壓藥物及同一種降壓藥物的不同劑型對血壓晝夜節律的影響。

4.4 ABPM為非藥物降壓措施的療效做出評價如減輕體重、多運動、飲食調節及改善生活方式等,患者可利用它選擇適合自己的非藥物療法,Montfans等發現松弛療法、瑜珈功,應激控制不能降低高血壓患者24h動態血壓。

4.5 利用ABPM評價藥物的降壓效應指導用藥良好的降壓藥物是每天給藥1次而可以24h內穩定降壓,而1種長效作用降壓藥物能否符合上述要求,有人相繼提出應用降壓作用的谷峰比值(T:P)、平滑指數及晨峰血壓作為藥物降壓持續性與平穩性的評價指標,而這些指標必須依靠ABPM。就拿谷峰比值來說,它是指降壓藥物前一作用終末,下一劑量使用以前的血壓。降低值(谷效應)以藥物效應時測血壓降低值的比值。谷峰比值最小值應在50%以上,如果T/P比值在50%以下,表明血壓的24h控制有很大的變異性,要達到穩定的血壓控制必須增加給藥物量。

4.6 ABPM被列入抗高血壓治療的療效標準 目前常用的評價標準:(1)血壓非正常次數治療后下降至正常者大于90%為顯效,50%～90%為有效,小于50%為無效;(2)治療后異常血壓值數比治療前減少90%為顯效,減少 50%～90%為有效,減少50%為無效。24h血壓變異的研究,對高血壓發病機制研究有重大意義,如綜合全面分析隨血壓波動而升高或降低的體內生理變化或生化指標變化,對研究高血壓發病機制有實際意義,通過ABPM可真實反映血壓與血管內皮功能改變之間的關系并能研究血壓變異與心肌缺血、心律失常發作關系,探明血壓升高或下降變化與中風的因果關系,對研究這些并發癥的發生機制也有重大意義。有研究表明室性心律失常和心肌缺血發生次數與血壓變化密切相關,左室負荷增大和氧耗增加是導致原發性高血壓心律失常和心肌缺血的主要原因,高血壓患者血壓晝夜節律異常與HRV(心率變異)減低密切相關,血壓晝夜節律消失的高血壓患者,HRV多項指標均減低,HRV晝夜節律消失呈負線性關系,指示高血壓患者與HRV改變及動態血壓之間存在內在聯系。總之,24h動態血壓監測的應用對全面了解高血壓病的嚴重程度及狀況有重要意義,盡管目前還不能取代隨測血壓,但它在高血壓的診治中是不能缺少和無法替代的,它不但促進了心腦血管及腎病等的研究進展且在基礎研究領域也起到了重要作用。

1 高郵.原發性高血壓動態血壓與左室肥厚相關性研究〔J〕.實用醫技雜志,2008,15(18):2401.

2 侯曉平,陳蕾,繆宗莉,等.老年高血壓患者血壓與慢性腎功能損害的關系〔J〕.心肺血管病雜志,2010,29(2):85.

3 侯品,劉英,等.老年原發性高血壓伴靶器官損傷患者24小時BP監測的臨床意義〔J〕.中國老年學雜志,2009,29(1):1821.

4 熱依扎.阿任哈孜,木胡牙提.高血壓與靶器官損傷相關性〔J〕.心血管病學進展,2010,31(3):427.

5 周春綿,王陸建.高血壓患者血壓變異性、晝夜節律和血壓負荷與左室肥厚的關系〔J〕.山西醫科大學學報,2010,41(5):441.

6 莊碧珊,侯存月,王玫等.探討血壓負荷與無癥狀心肌缺血的關系〔J〕.中華全科醫學,2010,8(3):294.

7 周英智,馬麗娜,馮明.原發性高血壓患者24小時脈壓與尿微量蛋白的關系〔J〕.山西醫科大學學報,2010,41(1):25.

8 郭軍,蘇冬梅,等.老年高血壓患者眼底動脈硬化與24小時平均脈壓關系的研究〔J〕.現代中西醫結合雜志,2009,18(22):2656.

9 董強,牟建軍.動態血壓與高血壓靶器官損害相關性研究〔J〕.中國紅區醫師:綜合版,2008,17(10):194.

10 謝基連,林小青,等.24h動態血壓檢測貝那普利聯合氨氯地平對老年高血壓的療效觀察〔J〕.藥物與臨床,2009,6(20):33.