腹腔鏡膽囊切除術處理急性結石性膽囊炎的體會

余海亮 蒲 克 四川省成都市金牛區人民醫院 610081

急性結石性膽囊炎由于膽囊及周圍組織水腫、滲出及粘連明顯,解剖層次不清,手術難度較大,故過去被認為是腹腔鏡手術禁忌。但隨著腹腔鏡手術醫師臨床經驗的不斷積累、技術水平的不斷提高、手術器械的不斷改良,現在越來越多的醫院開展急性結石性膽囊炎經腹腔鏡手術[1],但仍有不少處理不當導致嚴重并發癥[2,3]或需要中轉行開腹手術。現總結我院2003年3月-2009年12月期間,對138例膽囊結石并發急性膽囊炎患者施行了LC,療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男56例,女82例;年齡23～78歲,平均年齡52歲;主要表現為右上腹疼痛及壓痛、Murphy's征陽性、有或體檢捫及膽囊腫大,無畏寒、發熱、白細胞及中性粒細胞計數升高,體溫37.3～39.6℃。其中血常規示WBC＜10×109/L者21例,在10×109/L～16×109/L者 79例,＞16×109/L者 38例;肝功能檢查 ALT高于正常者48例,總膽紅素高于正常者26例。本次發病至手術時間為4～83h,平均36h,入院時經B型超聲、彩色多普勒檢查示膽囊內有強光團形成伴回聲,提示膽囊結石、膽囊壁增厚、“雙邊征”、膽囊積液、膽囊增大,其中提示膽囊頸部或壺腹部結石嵌頓者為26例,術前患者均行腹部彩超或M RCP排除膽總管結石。術后病理診斷急性單純性膽囊炎86例,急性化膿性膽囊炎39例,急性壞疽性膽囊炎13例。Mirrizi綜合征的患者未包含在內。

1.2 手術時機及手術時間 97例患者在本次疼痛發作72h內行手術治療,手術時間 22～56min,平均為33min;29例在48h內手術治療,手術時間26～128min,平均為49min;12例在急性發作72h后行手術治療,最長在83h行手術治療,手術時間34～238min,平均為56min。

1.3 手術方法 所有病例均用Veress針建立氣腹,壓力12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用常規四孔法置鏡探查,急性膽囊炎因膽囊水腫積液張力增高,周圍有網膜粘連,膽囊頸部有結石嵌頓,Calot三角區水腫明顯,單人操作較困難且容易損傷膽總管或十二指腸,故常需2人操作。手術中見Calot三角與周圍組織輕度粘連87例,中度粘連32例,重度粘連19例。部分患者因結石嵌頓于膽囊頸或壺腹部,使膽囊管近端明顯變粗、變短,使得近端施放鈦夾困難,常規先分離Calot后三角,游離膽囊管,接著從前完全分離Calot三角,游離出膽囊動脈,確定動脈進入膽囊壁后,行鈦夾夾閉后,在遠端電凝切斷。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野,確認三管之間的關系后,上鈦夾或生物夾。部分患者膽囊管較粗,給予先行結扎后在再用鈦夾或生物夾夾閉;部分膽囊頸部結石嵌頓時,先用以彎鉗擠壓將結石擠回膽囊內;少數患者需予膽囊管遠端或Hartman氏囊剪開1/2管壁,但注意盡量使切口遠離膽總管,留出施放鈦夾的位置,避免發生膽囊切除殘株及殘余結石遺漏。膽囊常規從上腹部穿刺孔取出,膽囊積膿、壞疽或者醫源性膽囊穿孔造成結石散落時,用內鏡袋取出膽囊。術畢常規于Winslow孔放置硅膠管引流,術后24～36h拔除,術后每天引流量在15～600ml之間,常為淡紅色。

2 結果

術后觀察患者恢復情況,138例中5例中轉開腹手術,3例Calot三角呈“冰凍樣”,2例是懷疑膽總管損傷,中轉開腹外,133例行LC術后恢復良好;術中出血量30～100ml,平均50ml。術后膽漏2例(經 ERCP證實膽囊管膽漏2例),分別在術后第2天腹腔引流管引出膽汁150ml和260ml左右,5～12d引流消失,1例術后出現胰腺炎,經保守治療后治愈。無十二指腸瘺、膽管損傷、膽囊動脈出血、膽總管殘存結石、感染、腸粘連及腸梗阻等并發癥發生。隨訪6～12個月,未發現膽管狹窄及膽管殘余結石。

3 討論

由于急性期結石性膽囊周圍組織充血水腫明顯,膽囊管阻塞,膽囊腫大、張力高,膽囊壁脆性大,故不易鉗夾且易破損;Calot三角粘連、水腫結構不清,致手術操作易損傷鄰近組織;部分患者由于嵌頓結石的存在,還使膽囊管變粗、變短,呈漏斗狀,導致LC術中施放膽囊管鈦夾困難,使得其在LC開展早期被認為是禁忌證。近年臨床實踐統計證實,急性結石性膽囊炎早期LC的平均手術時間、并發癥的發生率及中轉開腹率與非急性發作期膽囊結石的 LC相比差異均無統計學意義[4];但急性結石性膽囊炎的患者應用LC治療的時機、術中操作等具有較多的爭議。結合文獻及本院實踐統計,現討論如下。

3.1 手術時機 急性結石性膽囊炎發病72h內,膽囊壁以水腫為主而無明顯充血,膽囊周圍一般僅有纖維素性粘連,易于手術剝離;但隨著發病時間延長,膽囊壁及Calot三角區組織充血水腫逐漸加重,粘連明顯且致密,以發病3～7d后為高峰期,此時粘連常屬于纖維性粘連,分離解剖明顯困難,有時幾乎不可能分離,從而使手術時間延長并增加了中轉開腹及周圍組織損傷幾率,故筆者認為急性結石性膽囊炎宜在癥狀發作72h內早期行 LC治療。Kenny認為病程是決定LC能否成功的主要因素,黃志強主張應早期進行手術治療[5]。筆者體會急性膽囊炎患者LC的手術最佳時機為72h內,如超過72h應首選開腹。既往提出抗炎后3個月再晚期手術的觀點,但由于結石性膽囊炎在病史上常表現為反復急性發作,多數患者未到上述時間膽囊炎癥狀再次發作,而且反復發作易引起膽囊頸和膽囊管結石嵌頓或膽囊積膿,即使經抗生素治療癥狀緩解后膽囊壁炎癥很長時間仍無法改善,故此方法值得進一步商討。

3.2 手術操作要點 急性炎癥早期,網膜、腸管、胃壁與膽囊之間呈疏松粘連,采用鈍性分離難度不大,但應注意解剖層次,要緊貼膽囊一側進行分離。膽囊與周圍組織嚴重粘連時,從解剖右肝下緣開始,先找到膽囊底部,再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細分離粘連,如膽囊張力較高,手術分離粘連的同時將膽囊底戳孔減壓;Calot三角粘連時,先解剖Calot后三角,以分離后三角為主,前三角為輔。大多數膽囊動脈主干及大分支行走于Calot前三角及前漿膜下而后三角少,故先分離后三角出血少。“挖空”Calot后三角后,再通過解剖前三角暴露膽囊管與膽囊動脈。膽囊頸部淋巴結可作為術中尋找膽囊動脈的標記;盡可能采用鈍性銳性結合分離法,注意避免電凝、電切熱力灼傷肝外膽管;先斷膽囊動脈后,充分顯露“三管一壺腹”,確定三管關系,使膽囊管、壺腹與肝外膽管(主要是肝總管)之間安全分離了足夠間隙后,再斷膽囊管,從而降低膽道損傷、膽漏的幾率[6]。當膽囊頸部有結石嵌頓時,Calot三角粘連致密呈瘢痕樣,分離困難時,可采用逆行與順行結合的方法游離切除膽囊。特殊情況下可行膽囊大部切除,電凝處理殘余膽囊黏膜,術畢妥善放置腹腔引流管。如術中對管道無法確認,可選擇性行膽道造影,了解三管關系及膽總管內情況,降低膽管損傷幾率。若粘連致密,尤其是急性發作超過72h者則分離較為困難,應使用沖洗器頭先行鈍性分離,盡量遠離肝總管沿著Hartman袋的中部側面,緊貼膽囊壁向頸部分離,并反復沖洗、刮吸以保持視野清晰[7,8],也可用逆行或順逆結合。若粘連致密無法顯露膽囊壁與粘連之間的間隙、或瘢痕樣粘連呈冰凍樣、或懷疑已形成膽腸內瘺、應果斷中轉開腹。對術中組織瘢痕樣粘連水腫,滲血較多或止血欠佳,術中膽囊破損膽汁外溢較多,迷走膽管或膽囊管鉗夾效果不滿意者,部分切除膽囊者,需放置肝下間隙引流管,以利術后觀察。

綜上所述,急性結石性膽囊炎行LC是安全可行的,應力爭在首發癥狀72h內手術,手術距癥狀發作時間越短、粘連越輕、操作越容易、出血越少。手術成功的關鍵是術者必須具備熟練的鏡下操作技巧及正確的處理方法,術者應具備豐富的腹腔鏡手術經驗,嚴格遵循操作規程。遇兇險出血不止、疑有膽管損傷、Mirizzi綜合征Ⅱ型以上或疑似膽囊癌等,要果斷中轉開腹,避免更大的損傷。

1 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀——156 820例腹腔鏡手術綜合報告〔J〕.中華普通外科雜志,2001,16(9):562-564.

2 張耘.急性膽囊炎手術時機與方式探討〔J〕.臨床外科雜志,2002,10(5):314.

3 蔡吉亮,王功錦,申宏,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因及防治〔J〕.臨床醫學,2007,27(5):10-11.

4 保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術即刻中轉開腹原因分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):4-6.

5 吳孟超,吳在德,主編.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社,2008:1804.

6 羅丁,陳訓如,李勝宏,等.復雜類型腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防與診斷〔J〕.外科理論與實踐,2003,8(2):121-123.

7 田明國,楊峻峰,胡偉,等.腹腔鏡膽總管探查膽道內支架管引流術〔J〕.肝膽胰外科雜志,2006,18(4):220-221.

8 陳安平,肖宏,溫宜清,等.腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用(附822例報告)〔J〕.中國實用外科雜志,2005,25(6):365-366.