重型胎盤早剝致子宮胎盤卒中失血性休克DIC 1例搶救體會

王方方 江蘇省蘇北人民醫院產科,江蘇省揚州市 225001

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥,起病急,進展快,常因并發產后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮胎盤卒中等并發癥而嚴重威脅母嬰生命[1]。我院2010年8月收治1例胎盤早剝致子宮胎盤卒中、失血性休克及DIC的患者,現將搶救治療及護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女性,30歲,因“停經 37周+3,腹痛 1d,陰道流血半天”由外院轉入。患者入院前1d下午抱重物后開始出現腹痛,當時為持續性脹痛,疼痛約2h后自覺好轉,無陰道流水、流血,未在意。凌晨2:00開始又出現不規則腹痛,并覺胎動消失,即在外院就診行B超檢查發現“死胎”,入院后持續腹部脹痛,陣發性加重,并于入院當天上午開始出現陰道流血,逐漸增多,且無明顯血凝塊,并發現皮膚穿刺點淤斑明顯,血常規提示中度貧血,血小板減少,凝血常規異常,遂轉入我院。病程中患者神志清楚,精神欠佳,陰道流血較多,無陰道流水,未小便。入院查體:BP 88/53mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 110次/min,神志清楚,答語切題,口唇蒼白,全身皮膚、黏膜蒼黃,重度貧血貌,雙側肘窩、雙側關節內側均見皮膚淤斑,直徑3～5cm不等。腹部膨隆,縱橢圓形,張力較高,宮底左側壁壓痛可疑,無反跳痛。會陰部大量血跡。陰道檢查:宮頸已消,宮口開1.5cm,先露頭,-2,胎膜已破,上推胎頭有較多流血,不凝。B超:單胎、頭位、晚孕,胎死宮內。胎盤回聲極不均勻,胎盤內血竇多枚。血常規:WBC 16.3×109/L,RBC 3.0×1012/L,Hb 80g/L,PLT 88×109/L。肝功能、腎功能、血糖除總膽紅素37.8mmol/L升高外,余均正常。入院診斷:(1)G3P1孕37周+3,臨產,LOA;(2)胎盤早剝;(3)死胎;(4)失血性休克,失血性貧血;(5)DIC?入院后立即完善相關檢查及術前準備,在全麻下行子宮下段剖宮產術,術中娩出1死男嬰,胎盤完全剝離,宮腔積血及凝血塊約2 000ml,子宮軟如囊袋,予欣母沛 1支宮體注射,子宮背包式縫合,但子宮仍質軟,未收縮,針眼滲血明顯,子宮左后壁呈紫藍色,與家屬溝通后行全子宮切除術。術中出血及宮腔積血共約4 000ml,輸濃縮紅細胞 4.5U,血漿800ml。術后繼續補充血漿、濃縮紅細胞及冷沉淀,抗炎止血、促進宮縮治療。術后病理示:子宮平滑肌組織,腔內見部分蛻膜組織,有少量滋養葉細胞,蛻膜組織內見大片出血,并于子宮平滑肌組織內見大片出血,灶區見平滑肌纖維斷裂。慢性宮頸炎,灶區內見大片出血。術后患者恢復好,康復出院。

2 護理

2.1 爭分奪秒,配合搶救 一旦確診或高度懷疑胎盤早剝時,護理人員要爭分奪秒,配合醫生做好搶救工作。立即遵醫囑抽血送檢血常規、凝血常規、DIC常規等,做好交叉配血,聯系血庫備血;用留置針開通2條靜脈通路,迅速補充血容量,改善血循環。拔針后針眼壓迫止血。左側臥位,已發生休克者取休克臥位,吸氧,心電監護。協助醫生做好產科處理,一旦確診,立即做好術前準備及急救準備,及時終止妊娠。

2.2 嚴密觀察病情變化 嚴密監測患者意識、面色、心率、氧飽和度,尤其是血壓和脈搏變化;觀察腹痛的性質、持續時間、有無間歇,宮底高度、子宮張力變化;注意監測胎心、胎動是否正常,判斷宮內出血情況及母嬰情況;記錄出入量,注意陰道出血量、顏色、性狀,準確記錄,采用稱重法來計算陰道出血量,以＞80ml為量多,20～80ml為量中,＜20ml為少[2],若出血多及時通知醫生。觀察患者牙齦、皮膚、黏膜及注射部位有無出血,關注血常規、凝血常規及DIC常規等實驗室報告,及時發現DIC早期征象。各項操作動作輕柔,避免突然變化體位,盡量減少增加腹壓的動作;術后24h內,患者絕對臥床休息,全麻患者去枕平臥6h,頭偏向一側,防止嘔吐窒息,腹部切口置沙袋壓迫,減少出血。若出現陰道流血不止,無血凝塊,血小板進行性下降,纖維蛋白原＜1.5g/L,凝血酶原時間＞21s,應立即開通多條靜脈通道,輸注新鮮血、成分血或凝血因子,積極配合病因治療[3]。及時準確抽取血標本,動態監測實驗室結果,密切觀察治療后反應,發現異常,及時匯報醫生。

2.3 預防并發癥的發生 急性腎功能衰竭可表現為少尿或無尿。準確記錄24h出入量,密切觀察尿量變化,量入為出動態監測腎功能、電解質、尿比重、尿色、尿量變化。若尿量＜30ml/h,提示血容量不足,應及時補充血容量;若血容量已補足而尿量＜17ml/h或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇200ml快速靜滴或速尿40mg靜脈注射。如已出現腎功能衰竭,經一般治療無效,應控制入量,積極采取措施搶救產婦生命。另外,胎盤剝離娩出后易發生產后出血,一旦發生產后出血,立即吸氧、保暖,迅速建立2條靜脈通道,快速輸血、輸液。持續心電監護,記錄出血量。若發現子宮輪廓不清、子宮軟,提示宮縮乏力,應及時給予宮縮劑,并配合按摩子宮,必要時按醫囑做子宮切除的術前準備。若患者表現口渴,收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或脈壓差＜30mmHg、脈搏快、弱,次數＞100次/min,尿量＜30ml/h,皮膚濕冷、發紺,應備好搶救藥物,配合醫生全力搶救。未發生出血者,產后仍應加強生命體征觀察,預防晚期產后出血的發生。

2.4 心理護理 胎盤早剝的產婦一方面由于病情危重,另一方面由于擔心胎兒安危,心理上承受雙重壓力,而且大部分患者對疾病知識缺乏正確的認識,在做好搶救工作的同時,做好對患者及家屬的解釋工作,要耐心、細心、熱情,以解除其緊張心理。本例患者來自農村,對于自己的器官缺失可能思想上一時難以接受,護理人員要實施耐心細致的心理疏導,向患者宣傳與疾病有關的醫學、心理衛生、心理治療等方面的知識,幫助患者認識自己的病情,使其了解子宮切除后對疾病治療的實際意義,子宮切除既不會改變女性的容貌、體型、情緒、性格,也不會使更年期提前,更不會影響性生活[4]。調動患者的主觀能動性,糾正患者內疚心理,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,防止其發生自我形象紊亂。

2.5 基礎護理 指導患者病情穩定能進食后加強營養,糾正貧血。指導口腔護理,深呼吸及有效咳嗽,防止肺部感染。給予會陰沖洗,2次/d,及時更換會陰墊,保持會陰清潔,防止感染。根據產婦情況給予母乳喂養指導。新生兒未存活者給予退乳措施,如口服己烯雌酚、維生素B6、溴隱停等;少進湯類;水煎生麥芽當茶飲等。

3 體會

預防胎盤早剝的關鍵在于建立、健全孕產婦三級保健網絡,加強圍產期管理和保健知識的宣教。應強調定期產前檢查,積極防治妊娠期高血壓、慢性高血壓、胎膜早破、腎臟疾病等的重要性;加強孕期保健知識宣教,合理營養;避免外傷、重體力勞動、性交、吸煙等可控因素的發生;行外轉胎位術糾正胎位時,應嚴格掌握指征,動作應輕柔;妊娠晚期或分娩期,應鼓勵孕婦做適量活動,避免長時間仰臥;人工破膜應于宮縮間隙進行,緩慢放羊水;靜脈滴注縮宮素,引產應有專人守護;處理羊水過多、雙胎時避免宮內壓驟降;羊膜腔穿刺應在B超引導下進行,以免誤穿胎盤[5]。一旦發生胎盤早剝合并DIC,護士應具備良好的心理素質和過硬的操作技術,在搶救患者的過程中臨危不亂,處事冷靜果斷,搶救過程有條不紊,熟知各種搶救藥物的作用、劑量、濃度、給藥途徑和方法以及不良反應,充分利用自己的專業知識配合醫生做好搶救工作,贏得搶救時間。

1 童亞非,金美珍.胎盤早剝及其并發癥診治的分析〔J〕.中國臨床醫學,2002,9(6):718.

2 曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,1999:44.

3 Signore C,Mills JL,Qian C,et al.Circulating soluble endoglin and placental abmption〔J〕.Prenat Diagln,2008,28(9):852-858.

4 史陳翠.重型胎盤早剝并發失血性休克及DIC 1例急救與護理〔J〕.齊魯護理雜志,2010,16(2):107-108.

5 廖念權,周利平,李小清.胎盤早剝的預防與護理〔J〕.醫學臨床研究,2010,27(1):185-186.