1例痰堵氣管導管致窒息的搶救及護理體會

梁麗柳 甘育軍 廣西貴港市中西醫結合骨科醫院ICU 537100

本文總結1例痰堵氣管導管致窒息患者搶救成功的護理體會。護理要點包括及時解除呼吸道阻塞,保持呼吸道通暢,積極控制呼吸,保證氧合,做好氣道的護理及加強生命體征的監護,現介紹如下。

1 病例資料

患者女性,79歲。因跌傷致右大腿腫、痛,活動受限入院。患者有“慢性支氣管炎”病史20年,入院時咳嗽、咳痰,意識清楚。診斷：右股骨骨折、肺炎。入院后第3天行右股骨下段骨折切開復位鋼板內固定術,并予頭孢呋辛鈉及左氧氟沙星抗感染治療,咳嗽、咳痰、肺部啰音無明顯變化。入院第4天,患者餐后突然覺得胸悶、呼吸困難,咳嗽、咳痰加重,痰液黃色黏稠、量多、不易咳出。以(1)重癥肺炎;(2)呼吸衰竭;(3)肺源性心臟病,轉入ICU治療。入ICU查體：體溫36℃,呼吸 34次/m in,脈搏152次/m in,血壓143/87mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),指脈氧飽和度75%～89%,患者處于昏睡狀態,口唇、甲床輕度紫紺,兩側瞳孔等圓等大,直徑2.5mm,對光反射靈敏,兩肺聽診可聞及大量濕性啰音,自主呼吸弱,急促,心率 152次/m in,律齊,雙下肢輕度凹陷性水腫。予強心、利尿、抗感染、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療。經處理后患者由昏睡逐漸清醒,但自主呼吸仍較弱,血壓、心率及血氧飽和度等恢復正常。轉入ICU第2天早上10：10,常規吸痰后約2m in,患者突然表情痛苦、緊張,呼吸困難,呼吸機報警提示“高峰壓”,查體可見明顯的三凹征,肺部未聞及呼吸音,指脈氧飽和度由95%持續快速下降到50%,檢查呼吸機管道無異常,氣管導管無脫出,高度懷疑痰堵氣管導管,立即予吸痰,但吸痰管較難深入氣管導管,深度較平時淺,未見有痰液吸出,簡易呼吸器難以擠入氣體。此時患者出現昏迷,口唇、甲床迅速重度紫紺,指脈氧飽和度下降到17%,心率115次/m in,血壓 59/36mmH g,立即予拔出氣管導管,簡易呼吸器面罩給氧后,接呼吸機予無創面罩通氣,多巴胺針10mg靜脈推注,約3m in后患者指脈氧飽和度逐漸上升到96%～98%,心率 120次/m in,血壓 102/65mmH g,口唇、甲床紫紺消退,遂再次予氣管插管,呼吸機輔助通氣,約6m in后患者即清醒。搶救成功后,檢查氣管導管,距氣管導管深部開口約4cm處,見大量類似果凍而極度黏稠的黃白色痰液已完全堵塞氣管導管,長度約2cm,大部分氣管導管內面均粘有濃厚的痰液,再次予吸痰管抽吸,無法吸出痰液。證實為痰堵氣管導管引起患者窒息。患者轉入ICU后第3天,神智清醒,已拔除氣管導管,呼吸平穩,予轉回普通病房。

2 搶救及護理

2.1 解除呼吸道堵塞,保持呼吸道通暢 患者在常規吸痰后約2m in,突然表情痛苦、緊張,呼吸困難,確認為痰堵氣管導管,立即予拔除氣管導管,開放氣道,簡易呼吸囊給氧后,接呼吸機無創面罩通氣,此時應避免在患者極度缺氧及嚴重低血壓的應激情況下插管,若此時立即行氣管插管,會引起致命性心律失常、心室纖顫,導致猝死[1]。應待指脈氧飽和度上升至90%以上,口唇、甲床紫紺減輕,再配合醫生氣管插管,接呼吸機輔助通氣。

2.2 氣道的護理 氣管插管使用呼吸機輔助通氣時,對于痰多及痰液黏稠的患者,因氣道濕化不足,分泌物黏稠而易引起痰栓,單純靠呼吸機的氣道濕化是不夠的,可在患者吸氣時用生理鹽水或蒸餾水5～10m l快速注入氣道內,待痰液稀釋后再行吸引[2],并予生理鹽水 50m l+鹽酸氨溴索針15mg使用微量注射泵持續予氣管導管內注入3～5m l/h(根據痰液的黏稠度而設定)。同時,多吸痰,勤翻身、拍背,保證充足的液體入量,也是促進痰液排出、保持呼吸道通暢的重要措施。

2.3 嚴密觀察病情 經治療后,患者意識轉清醒,自主呼吸仍較弱,應嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化,每15～30m in測量1次;老年患者排痰功能減弱,注意觀察痰液的量和性狀,加強肺部聽診,了解呼吸音的情況,及時發現病情變化,為及時治療提供可靠依據。

3 體會

臨床上痰液完全堵塞氣管導管致窒息較少見,而預防窒息發生的關鍵之一是及早發現窒息的誘因及早期臨床表現[3]。如觀察不到位,搶救不及時,將會導致嚴重的后果。此病例使筆者體會到：在護理工作中,嚴格要求,一絲不茍,及時發現病情,及時通知醫生采取準確有效的搶救措施是提高搶救成功率的關鍵;對于氣管插管的患者,應改變傳統氣管插管、吸痰即可保持氣道通暢的觀念,注重氣管導管的護理,持續氣道濕化,提高護理人員吸痰技能,監測血氧飽和度,是預防氣管導管并發癥的重要措施。

[1] 金惠銘,王建枝,等.病理生理學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2003：152.

[2] 萬獻堯,馬曉春,等.實用危重癥醫學〔M〕.北京：人民軍醫出版社,2008：484-486.

[3] 鄺浩斌,馮寶玲.50例成人氣道梗阻性窒息致死的臨床分析〔J〕.廣州醫藥,2003,34(6)：29-30.