周端教授辨治心律失常的經驗擷萃*

梁逸強 指導:周 端

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

周端教授是上海中醫藥大學博士生導師，中華中醫藥學會膏方分會 (籌)主任委員、中華中醫藥學會心病分會常務理事、上海中醫藥大學中醫“心病團隊”學術帶頭人，從事醫療、教學、科研工作30余載。臨證時精研醫典，勤求古訓，博采眾方，并結合自己多年豐富的臨床經驗，以活血潛陽法、益氣養陰法為主治療各類心血管疾病，特別是各種原因引起的高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常等，療效頗著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。茲就其辨治心律失常的臨床經驗進行總結，并介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等異常，包括心動過速、過緩、心律不齊或異位心律的一類病癥，以心悸、氣短、胸悶或胸痛、失眠等為主要臨床癥狀。心律失常屬于中醫“心悸”、“怔忡”、“頭暈”、“昏厥”等范疇?！痘实蹆冉洝分小靶闹绣ｅ４髣印?、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等都形象記述了本病的基本特征。

心律失常的病因有社會壓力、情志失調、飲食不節、酒藥中毒、感受外邪、久病或年老體虛等。眾多病因綜合作用，與正氣相互斗爭，導致五臟陰陽失調、氣血津液運行不暢，影響心主血與主神明的功能，最終導致各種心律失常發生。

古代醫家對其病機有精確的論述，如《皇帝內經》 “諸病驚駭，皆屬于火”，元末明初朱丹溪《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當責之于“虛”與“痰”，明代王肯堂《證治準繩·驚悸恐》認為“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”，明代張景岳《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，清代王清任《醫林改錯》因瘀致悸等理論，對心悸、怔忡等病因病機作了精辟的論述。

周教授認為心悸、怔忡病位在心，但不局限于心，五臟是一個相互關聯的整體，其發生發展過程中與肝、膽、脾、胃、腎諸臟密切相關。①心與肺:心肺同居上焦，心主血，肺主氣，“肺主氣屬衛、心主血屬營”。心肺之間的病理聯系主要反映于氣血關系的失衡，氣為陽，血為陰，氣為血之帥，非氣不能行血。若肺氣虛衰，則宗氣不足，失其貫心脈行氣血之功，無以貫心脈助血運;肺氣壅塞，出現氣機調節障礙，導致血行不利，瘀阻心脈，從而出現心悸、胸悶等癥狀。②心與脾胃:心主血脈，脾主運化，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血的生成及運行有賴于脾之運化水谷精微，上奉于心，灌溉四旁。心與脾胃的關系主要體現在氣血生成及氣血運行的關系。若脾氣虛弱，運化失職，氣血生化乏源，可致血虛而心無所主，從而出現心悸、失眠等癥狀。若脾失健運，或脾虛久瀉，清陽虛陷，或脾氣虛，運化失職，血的化源不足，心失所養亦可發生心悸等癥狀。③心與肝膽:肝主疏泄，肝主藏血、調血，心主血脈功能的發揮有賴肝疏泄與藏血。心之行血功能正常，則血運通暢，肝有所藏。肝主疏泄，調暢氣機，若肝之疏泄有度，則氣機調暢，心血運行正常。肝失所藏，可致心血虧虛;肝失疏泄，常致氣滯而血瘀;肝氣郁結，則心氣抑郁。心與膽之間的關系主要體現在調節精神情志方面，心藏神，膽主決斷，兩者相互作用，從而維持正常的情志活動。膽主決斷，心主神明，膽氣怯弱，整天處于惶恐之中，則心氣不定，心神不寧，也可導致心中悸動不安。④心與腎:腎為人之先天之本，氣血的生成及運行有賴于腎之蒸騰氣化，營運于全身。腎居下焦，屬陰主水，心居上焦，屬陽主火，心火下潛以溫腎陽，腎水上濟以滋心陰，共奏陰陽平衡，水火相濟之功。心腎相交，水火既濟是各臟腑生理功能正常的基礎。腎之元陽可資助心陽，若腎陽不足則心陽失助。腎陽虛則心陽不振，氣血運行緩慢，形成氣滯血瘀，痹阻心脈，可導致胸悶、心悸等。腎水不濟心火，則心悸不寧。

周教授在繼承歷代醫家學術思想的基礎上，在長期的臨床實踐中總結出本病的發病機制，認為其病機是本虛標實，本虛為心氣虧虛，心陰不足，心失所養;標實為痰濕內停，瘀血阻滯，心脈不暢。然而本虛是本病的發病基礎，標實是病理產物，臨證往往表現為虛實夾雜，虛證之中常兼痰濕、血瘀為患，實證之中，則多有臟腑虛衰的表現。治療時應根據虛實多少，分別施以補虛、泄實，或二者兼顧。周教授發現本病以氣陰兩虛，并有夾痰、夾瘀或痰瘀互結者多見。因此，周教授治療心律失常以益氣養陰，活血化瘀，宣痹化痰為基本法則，根據病情的兼夾而臨證變通，在益氣養陰法為主治療本病的同時，兼顧化痰、行瘀、安神、健脾和胃等。

2 益氣養陰法治療心律失常

周教授治療氣陰兩虛證心律失常經驗方，方選生脈飲合天王補心丹化裁，功用益氣養陰，活血通脈，寧心安神。常用藥物如下:太子參、黃芪、茯苓、白術、麥冬、五味子、生地、白芍、黃精、百合、當歸、首烏、葛根、酸棗仁、丹參、川芎、澤蘭、甘松、琥珀粉等。方中太子參、黃芪、麥冬、白術、黃精、五味子、生地、百合、葛根益氣養陰;當歸、白芍能補血養血;丹參、川芎、澤蘭活血化瘀;茯苓燥濕化痰;酸棗仁、琥珀粉養心安神;甘松開郁行氣，調暢氣機。周教授在具體處方過程中，強調辨證論治，多數以生脈散為基本方，結合辨病論治，常加用活血化瘀，寧心安神之品，如丹參、川芎、澤蘭等，對甘松、琥珀粉的應用恰到好處，療效顯著。

單味藥的實驗研究也為其治療心律失常提供了藥理學證據?，F代研究證實，黃芪有擴張冠狀動脈，改善心肌供血，調節血壓，抗心律失常作用;太子參、五味子等具有抑制心肌細胞膜Na+－K2+－ATP酶的作用;丹參、川芎、當歸、酸棗仁等具有擴張冠脈、降低心肌耗氧量、抗心律失常、降壓等作用;葛根有擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，降低血壓，減緩心率作用;首烏有改善心肌供血，具有一定抗心律失常作用;甘松、琥珀等具有抗快速性心律失常效應。

3 隨證加減，靈活遣藥

心律失常的病機隱晦復雜，虛實夾雜，然依據心與五臟的關系，一般可從臟腑論治，并注意陰陽氣血、寒熱虛實、邪正盛衰的整體調治。臨證時，既要抓住病機關鍵，對因治療，又要注意伴隨癥狀，隨證加減。若有情緒因素誘發或加重、肝郁氣滯者，可加用淮小麥、玫瑰花、郁金、合歡皮、遠志等疏肝理氣解郁之品。若有善驚易恐者者，加用磁石、生龍骨、生牡蠣等定驚寧神;若因肝郁火盛者，可加用疏肝解郁泄火之綠萼梅、郁金、牡丹皮、鉤藤、鬼針草等;因痰濁內盛者，酌選化痰健脾降濁之法半夏、天麻、瓜蔞皮、茯苓、白術、石菖蒲、蒼術、膽南星等;若過嗜肥甘、膏粱之品，致助濕生痰、消化不良者，佐以綠萼梅、川楝子、延胡索、旋覆梗、谷芽、麥芽、雞內金等健脾通利，消食和胃。若為慢性泄瀉或腸胃功能不好，容易腹瀉的患者，可用炒谷芽、炒麥芽、炙雞內金、煨木香等健脾和胃。若用藥干燥，或平素便秘者，則可用如佛手、香櫞皮、川楝子等理氣藥促進腸蠕動。若見陽虛者，可選用附子、桂枝、麻黃、細辛等溫陽之品;若瘀血偏重，酌選丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七等活血化瘀。

4 辨證與辨病相結合

由于心律失常的多病因性和多層次性，周教授堅持審證求因、標本兼治、中西醫結合的原則。強調辨證論冶的同時，也應重視西醫辨病，根據原發病的不同，隨癥加減，靈活用藥，治療一些單純西醫療法效果不佳或無效的心律失常，常獲得較滿意療效。

若有心功能不全者，酌選毛冬青、萬年青根、貓人參、葶藶子、蘇子、車前子、茯苓等健脾除濕、利水消腫、強心之品。由高血壓所致者則選用天麻、鉤藤、白蒺藜、干地龍、青葙子等平潛肝陽、降壓之品;由病毒性心肌炎引起的，加用宣肺通竅、清熱解毒之品，如荊芥、防風、金銀花、連翹、辛夷、板藍根、桔梗等;若有糖尿病者可辨證選用蠶繭殼、黃連、鳳尾草、玉竹等具有降糖之功的藥物;合并高脂血癥者可辨證選用決明子、荷葉、澤瀉、山楂、玉米須等有降血脂作用的藥物。由冠心病所致者，加用玫瑰花、瓜蔞皮、檀香、薤白等通陽寬胸理氣之品。合并動脈硬化者、高血黏綜合癥者可加當歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術等活血化瘀，促進血液循環，降低血液黏稠度。

對于屬快速性心律失常如竇速、房性期前收縮、室性期前收縮、房顫等，則主張用西藥如心律平、倍他樂克等藥物控制病情及治療原發病，同時在辨證的基礎上加用一些有抗快速性心律失常藥理作用的藥物如琥珀粉、甘松、酸棗仁、苦參等。對于屬緩慢性心律失常如竇性心動過緩、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等，則在辨證的基礎上加用一些興奮心臟、增快心率的藥物如附子、桂枝、細辛、麻黃等。多數病例隨著全身癥狀的減輕而心律失常逐漸得到控制，服用抗心律失常西藥者可達到逐漸減量或停服的效果。

5 典型病案舉例

患者李某，女性，58歲，2010年5月18日初診，訴陣發性心慌、胸悶、心前區隱痛2年，加劇1周?，F病史:患者2年前開始常常覺得心慌、胸悶、心前區隱痛、氣短乏力，2008年4月在龍華醫院診斷為冠心病、不穩定型心絞痛，心律失常、頻發室性早搏，心功能2級。24h動態心電圖示:室性早搏2871次/24h。服用單硝酸異山梨酯片、拜阿司匹林、心律平等藥治療，病情基本穩定。今年5月病情加重，24h動態心電圖示室早3011次/24h，服用心律平150mg/次，3次/d無效，遂于2010年5月18日來我院就診?？滔掳Y見:心慌，胸悶，無胸痛，氣短乏力，口干，五心煩熱，納呆，寐差。PE:血壓16.8/11.2kpa(126/84mmHg)，心率89次/min，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，舌暗紅，苔少，脈細澀結代。中醫診斷為心悸，辨證屬氣陰兩虛、心血瘀阻。治法:益氣養陰，活血化瘀，寧心安神。方選生脈飲合天王補心丹化裁:太子參20g，茯苓12g，生白術15g，黃精15g，麥冬12g，白芍12g、五味子15g，丹參30g，川芎12g，澤蘭9g，當歸9g，甘松15g，酸棗仁15g，遠志9g，雞內金15g，谷芽30g，麥芽30g，7劑，水煎服，每日l劑，分2次服。一周后復診。二診:2010年5月25日?；颊咝幕拧⑿貝?、五心煩熱明顯減輕，偶有心前區隱痛，納寐好轉，舌暗紅，苔少，脈細澀結代。在原方基礎上加減，加瓜蔞皮30g，北沙參15g，葛根30g，14劑。三診:2010年6月8日。上述癥狀明顯緩解，納寐可，二便調，舌紅，苔白，脈細結代。24h動態心電圖示室早652次/24h，已停用心律平。守法守方繼服14劑。平素偶爾還有少許心慌、胸悶，但不明顯且很快消失，仍不定期服用中藥。

按本病是一個本虛標實之證，心氣虛和心陰虛是本病的內因，痰與瘀是本病繼發因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構成了本病病機的四個主要環節。本例患者年過四十，陰氣自半，臟腑功能衰退，久之則氣陰兩虛，氣虛推動血行無力則心血瘀阻。病機為氣陰不足，瘀阻心脈。氣虛則無以行血，陰虛則脈絡不利，均可使血行不暢，心脈瘀阻，絡脈不通則心慌、胸悶，偶有心前區疼痛等;氣陰兩虛，心失所養則氣短，乏力，夜寐不安。本患者為氣陰兩虛兼血瘀之證，舌苔、脈象佐證，故中藥予以益氣養陰，活血化瘀，寧心安神之劑。方中太子參、茯苓、白術、黃精、麥冬、白芍、當歸以益氣養陰;丹參、川芎、澤蘭以活血化瘀;酸棗仁、遠志寧心安神;雞內金、谷芽、麥芽消食健脾和胃;再配具有抗心律失常作用之甘松。全方益氣養陰，活血化瘀，寧心安神。藥證合拍，絲絲入扣，故見效尤著。此后復診均以上方為基礎隨癥加減，心悸、胸悶、氣短，失眠等癥狀基本消失，復查心電圖明顯好轉。