146例粘連性腸梗阻的治療體會

夏春曉 趙志峰 馮 輝 張新征 晁 威

1 江蘇省邳州市八路鎮中心衛生院外科 221300； 2 江蘇省邳州市陳樓鎮衛生院； 3 江蘇省邳州市人民醫院外科

在外科急腹癥中，腸梗阻是一種最常見的疾病，它不僅可引起腸管本身解剖與功能的改變，還可以導致全身性生理的紊亂，其診斷仍然是臨床最棘手的難題之一，如果不能正確處理，其死亡率很高［1］。粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種，約占腸梗阻的40%～60%，是腹部手術最常見的并發癥，因此粘連性腸梗阻的治療及預防是非常重要的。我院2005年1月－2010年12月共收治146例腸梗阻患者。現對其治療及愈后情況進行回顧性分析，尋找治療粘連性腸梗阻的有效方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者146例，男88例，女58例，年齡12～78歲，平均年齡49.2歲，既往有腹部手術史140例，無腹部手術史6例。發生于術后5d～4周的16例，發生于術后1個月以上的130例；首次發病的102例，既往有反復發作史44例；不完全性腸梗阻104例；完全性腸梗阻42例。全部病例符合粘連性腸梗阻診斷標準，臨床表現均有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，聽診有氣過水聲，部分患者有腸型及蠕動波。腹部X線片均有明顯腸脹氣及液平面。

1.2 治療方法 均先予保守治療，包括禁食、胃腸減壓、灌腸、維持水電解質及酸堿平衡、腸外營養支持和生長抑素應用、抗感染及中醫治療等非手術治療。同時密切觀察病情及腹部體征的變化，治療觀察期間患者癥狀及體征不減輕或反而加重的，懷疑有較窄性腸梗阻的給予手術治療。手術包括單純粘連松解術、粘連松解＋腸切除腸吻合術、捷徑術、腸內排列術，近2年我院又開展了腹腔鏡腸粘連松解術。

2 結果

本組146例患者經保守治療，最終非手術治療有效的101例，需手術治療的45例。手術患者中予單純粘連松解術35例，發生絞窄性的腸梗阻的予粘連松解＋腸切除腸吻合術5例，捷徑術1例，近2年我院又開展了腹腔鏡腸粘連松解術4例。經非手術治療有效的101例，高達69.2%。

3 討論

粘連性腸梗阻是開腹手術后最常見且較為棘手的并發癥之一，腹膜粘連被認為是機體自我修復行為，是愈合的基礎［2］，其形成是由于成纖維細胞增殖，分泌膠原纖維，成纖維細胞和新生的毛細血管長入、機化后就形成纖維性粘連，這種粘連一旦形成，就難以吸收，成為術后粘連性腸梗阻的發病最直接原因［3］。

粘連性腸梗阻首先采取保守治療，如胃腸減壓、抗菌消炎、糾正水電解質紊亂、糾正酸中毒、加強靜脈營養和生長抑素應用，如體質很差，可以輸血、血漿等。目前，保守治療中有關生長抑素對治療腸梗阻的報道逐漸增多，其作用及療效也被許多學者認同。已有研究［4］表明：生長抑素類似于激素、旁分泌物質或神經遞質發揮生物效應，在胃腸道、胰腺等臟器中有生長抑素受體廣泛存在，具有抑制消化液的分泌、減輕腸黏膜損傷的功能，并能緩解腸梗阻時腸管擴張，減少液體喪失，減輕內毒素血癥。Cong等［5］在狗急性術后腸梗阻實驗中得出生長抑素能激發腸道肌電活動、促進腸蠕動，大劑量卻可使胃排空延緩，并認為其與某些抑制性神經遞質釋放有關。Ellis［6］研究發現：生長抑素能促進小腸運動，能有效地緩解假性腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹脹及便秘癥狀。隨著保守治療手段的增多，保守治療也取得更好的效果，本組保守治療有效101例，占69.2%，說明保守治療是治療粘連性腸梗阻的首選方法。

保守治療過程中同時密切觀察病情及腹部體征的變化，出現腹痛加劇或腹膜炎癥狀，應立即手術治，手術時機很重要，延誤很可能導致腸壞死，甚至危及生命，根據治療經驗，筆者認為手術的適應證為如下三種情況：（1）腸梗阻的癥狀明顯，經保守治療無效；（2）有反復發作病史，病情不斷加重或曾一度好轉后又復發加重；（3）有明顯絞窄傾向或已絞窄者。手術時機的選擇對治療效果影響很大，故應當機立斷。手術方法應板據情況而定，包括單純粘連松解術、粘連松解＋腸切除腸吻合術、捷徑術、腸內排列術及腹腔鏡腸粘連松解術。腹部手術后的粘連已成為腸梗阻的首位病因，一些研究發現，和開放手術相比，腹腔鏡手術后粘連的形成有所減輕，應用于粘連性腸梗阻可能有助于減少梗阻的復發［7］。腹腔鏡手術松解腸粘連可以減少再發粘連，降低粘連性腸梗阻的發生。因此，腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術的遠期效果是令人滿意的。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻越來越受到重視，筆者近年來開展腹腔鏡下腸粘連松解術取得了滿意的效果。

如何減少術后腸梗阻的發生一直是外科醫生較頭痛的事，筆者在醫療實踐中不斷改進手術技術，防止異物及感染的同時，特別強調術后早活動使腸管盡快恢復蠕動。要預防粘連，外科醫生首先要從思想上高度重視腸粘連的發生及其嚴重性，術中預防術后腸粘連的措施：（1）術中分離時操作輕柔，減少不必要的損傷，盡量勿傷腸管，避免長時間使腸管暴露在體外，要減少異物進入腹腔，特別提到手套上的滑石粉要洗凈，以免引起腹腔粘連。（2）術中徹底止血，取盡血凝塊或異物。（3）徹底沖洗腹腔，吸盡沖洗液。（4）術中留置防粘連藥物于創面上，文獻報道舒爾泰噴灑腹腔預防粘連，中分子右旋糖酐、糜蛋白酶聯合灌注、透明質酸鈉凝膠以注射器均勻涂于手術創面及周圍腹腔內、川芎嗪術中腹腔灌注藥物均有一定的效果。國際上采用較多的是短期屏障法，即手術后在容易發生創面粘連的部位植入隔離材料，以防止組織或器官的粘連，應用在臨床上的有殼聚糖／明膠防術后粘連膜［8］。

筆者認為粘連性腸梗阻首選保守治療。隨著科學技術的進步，從細胞和分子水平上不斷探索粘連的形成機制及有效預防有很大突破，將有更多的保守治療方法用于臨床。

［1］ Biondo S，Pares D，Frago R，et al.Large bowel obstruction：predictive factors for postoperative mortality〔J〕.Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1889－1897.

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［4］ Jimenez－Garcia A ，Balongo－Garcia R，Alconero FF.Intestinal wall damage in simple ileus in rabbits：immune－modulator role of somato－statin〔J〕.Hepato Gastroenterology，2004，51（58）：1030－1036.

［5］ Cong AY，Tietz PS，Muff MA，et al.Somatostatin stimulates ductal bile absorption and inhibits ductal bile secretion in mice via SSTR2in cholangiocytes〔J〕.Am J Cell Physiol，2003，284（6）：1205－1214.

［6］ Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction〔J〕.Eur J Surg，1997，557（4）：5－8.

［7］ Gutt CN，Oniu T，Schemmer P，et al.Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery〔J〕.Surg Endosc，2004，18（6）：898.

［8］ 胡明彥，陳斌，田愛林，等.腹腔粘連松解術治療術后粘連性腸梗阻30例報告〔J〕.中國內鏡雜志，2002，8（9）：60－61.