經肛門顯微內鏡的手術治療直腸類癌臨床研究（附3例病例報告）

陳 川 余利堅 姚 健 鐘開倫 潘廣彪

四川省瀘州市人民醫院普外科 646000

直腸類癌發生于直腸黏膜內APUD（amine precursor uptake and decarboxylaton）細胞，盡管直腸類癌屬于少見的腫瘤。但有其獨特的臨床表現，我院經引進經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治療直腸類癌取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸類癌患者3例，所有病例均經病理組織學證實。其中男1例，女2例。年齡23～44歲，平均年齡38歲。

1.2 臨床表現 均只有肛門墜脹等非典型癥狀。

1.3 直腸指診情況 直腸指診能捫及位于黏膜下的腫塊，單發，表面光滑、質硬、邊緣清，退出指套無血跡。

1.4 內鏡下表現 本組3例直腸類癌鏡下均表現為單一圓形的黏膜下腫塊凸向腸腔內，廣基隆起，邊緣陡峭，黃色或蒼白色，直徑均＜2cm，表面多有正常黏膜覆蓋，質地較硬。距肛門緣均＜10cm。

1.5 直腸腔內超聲檢查 腫瘤均局限于黏膜下層，無侵及肌層的表現。

2 方法

2.1 器械 由特殊的手術直腸鏡、專用手術器械和顯像系統構成。直腸鏡（德國Richard Wolf公司產品），外徑4cm，軸長12～20cm，適用于切除距肛緣20cm以下的直腸腫瘤（最佳距離5～20cm）。直腸鏡的前端有一個40°的角度，要切除的腫瘤必須放在視野的下方，從而增加操作的空間。基于這個原因患者術中擺放的體位非常重要，依據腫瘤在直腸壁上的部位來決定是截石位、俯臥位或側臥位。直腸鏡利用雙球關節活動臂裝置（Martin臂）固定在手術臺上。立體視鏡提供放大3倍的手術視野圖像，另有一接口可連接圖像顯示器的圖像傳播系統。立體視鏡上有一接口連接光源，并附一注氣孔和注水孔。專用手術器械包括：帶彎頭的組織抓鉗、特制的持針器、剪刀和吸引器頭，能到達不同的病變位置，特制的針形高頻電刀、注射針、銀夾施夾器等。

2.2 術前腸道準備 術前1d采用2L復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，預防性使用抗生素（頭孢曲松鈉2g術前30min）靜脈一次性給予。

2.3 方法 全麻后。根據腫瘤位置選擇合適的手術體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野下方，便于手術器械操作。經肛門插入直腸鏡并調節位置，保持CO2充氣狀態，最大速率為6L／min，直腸腔內的CO2壓力可自動調節保持在11～13mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以防結腸過度擴張。在立體視鏡和腔鏡系統下找到病變，并盡量將腫瘤置于視野的右下方。于瘤體的基底部注射1∶200000腎上腺素溶液以增大黏膜和肌層間的間隙，利于黏膜下切除且減少出血。用電刀電凝在要切除的腫瘤邊緣做標記，距離腫瘤大約10mm，再用高頻電刀切開組織，組織抓鉗協助將病變提起保持有一定的張力或輕輕牽拉要切除病灶的正常邊緣。用高頻電刀在要切除的層次里行銳切，在病變基底部盡量切除部分淺肌層。直腸創面（切緣）在腔內進行縫合：先在體外將1根長約6cm左右帶縫針的可吸收縫線的尾端用1銀夾固定，經TEM直腸鏡送入直腸腔內，從創面（切緣）一端開始，用組織抓鉗、持針器進行腔內縫合，為單層連續縫合，直至創緣閉合，縫線另一端收緊后再用1銀夾固定，剪下縫針并退出。如創面較大或縫合困難，可用2根或多根縫線分次縫合。將切下的腫瘤標本平展后，周邊用多枚大頭針固定在一小塊聚乙烯泡沫上，經福爾馬林溶液處理后立即送檢做冰凍切片了解手術黏膜切緣和基底部切緣情況，如基底部切緣發現腫瘤細胞則立即手術切除基底。術后行病理檢查了解病理分期及未浸潤肌層組，為后期治療提供依據。

3 結果

所有腫瘤均完整切除，且切除部分淺肌層，所以病例均切緣陰性和基底陰性。術中出血10～30ml，平均12.5ml。術后病檢顯示均未侵及肌層。3例術后均未經特殊止痛處理，術后2d開始進流質飲食，然后逐漸過渡到正常飲食，腸道功能恢復后，大便正常，予出院。術后住院時間1～4d，平均3d。無手術相關并發癥發生。術后隨訪至今8～16個月，平均11個月，腫瘤無復發。

4 討論

近年來隨著結腸鏡的廣泛應用以及人們對直腸類癌認識的提高，臨床診病例顯著增加［1］，有關文獻報道直腸類癌占類癌數的比例由20世紀70年代的9.4%升至90年代的18.5%［2］，手術是直腸類癌最有效的治療手段。原則上直徑＜1cm、未侵犯肌肉層、無轉移者，行局部徹底的腫物切除可以達到根治目的，但必須切除達到肌層；直徑介于1cm和2cm之間，有或無肌層浸潤者，腫瘤轉移率低于10%，可行經肛或經骶行局部擴大切除術，若切緣有癌組織者，需擴大切除范圍，必要時經腹行局部擴大切除術；腫瘤直徑＞2cm，局部淋巴結轉移率明顯增加，大多需要經腹按直腸癌行根治性切除術，按照腸道腫瘤切除并廓清淋巴結，如前切除術，腹、會陰聯合切除術，后盆腔清掃術或改良Bacon術等［3］。

TEM提供了一種安全、有效的治療直腸腺瘤特別是良性和早期直腸惡性腫瘤的方法。迄今為止，國內外文獻報道，尚無與TEM相關的死亡病例報道［4～7］。TEM 具備了內鏡、腹腔鏡的優點，能極大地減輕患者的痛苦和不適感，減少患者的創傷，有較低的并發癥發生率和較短的術后住院時間，而且能最大限度地避免施行腸造口術。大宗的文獻統計資料表明，TEM術后總并發癥發生率為4%，低于經肛門切除術后的14%，更低于經直腸后切除術后的30%［8］。故TEM對于直腸腫瘤特別是中上段腫瘤具有更大的優勢，應該成為中上段直腸寬基底良性和早期直腸惡性腫瘤的首選術式。TEM手術后可以獲得完整的腫瘤病理標本，為判斷病變的生物學特性和腫瘤浸潤深度提供了最好的保證，這是腸鏡下切除病變無法比擬的優勢。這為決定類癌患者的治療方法提供了有力的保證，同時避免了一旦類癌復發而導致的醫療糾紛的發生。

直腸類癌的手術方式選擇及手術范圍，關系到保肛問題，還存在一定的爭議。近年文獻報道單用直腸類癌腫瘤的大小來決定手術方式和判斷預后是不嚴密的，其危險因素還包括浸潤腸壁深度及有無轉移等。腫瘤病理特征支持的攻擊性行為包括DNA倍性，固有肌層浸潤，血管或淋巴浸潤，周圍神經損害和黏蛋白生產，更快的分裂速度也是惡性征象［9］。故今后直腸類癌手術方式進行個體化選擇似乎更為合理。

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