上消化道大出血的急救與護理

吳紅娟 江蘇省大豐市中醫院 224200

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血。上消化道大出血一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%［1］。是臨床常見的急重癥，如果患者短時間內大量出血可導致臟器遭受嚴重、不可逆的損害，危及生命，給患者帶來生理、心理上的不適與痛苦［2］。及時、正確的急救與護理，可使疾病得到緩解或康復。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

我院內科從2004年1月－2010年12月共收治消化道大出血患者30例，男性18例，女性12例，發病年齡26～78歲。其中胃潰瘍8例，十二指腸球部潰瘍6例，肝硬化食道胃底靜脈曲張7例，急性糜爛出血性胃炎4例，胃癌5例。住院次數：1次16例，2次8例，3次以上6例。臨床表現多數以嘔血和便血為主，其中有8例患者入院時血壓下降、脈搏細速、頭暈、面色蒼白、少尿，已處于休克狀態。本組30例患者除1例因腎衰竭、休克死亡，其余29例經6～18d積極治療和精心護理，病情好轉后出院。

2 急救與護理

2.1 急救 休克患者應立即讓其平臥，并將下肢抬高20～30℃，以保證腦部供血。解開衣領，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，及時清除口鼻腔內血塊及食物殘渣，防止窒息。必要時吸氧、保暖。迅速建立2條以上靜脈通路，其中1條應選擇較大的近心端靜脈穿刺，選擇8～9號外周靜脈留置針，以滿足快速輸血、輸液的需要。另1條靜脈通路持續滴注止血藥物，要求滴速緩慢均勻，可選擇5～6號針頭，以減輕穿刺針對血管的損傷［3］。準確及時執行各種藥物治療，隨時觀察治療效果及不良反應。根據血壓調整輸液的速度和輸液量。老年人及心肺功能不全者尤其應該注意。盡量使用新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發肝性腦病。

2.2 病情觀察 （1）使用心電監護儀，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化。（2）觀察患者的精神和意識狀態，有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。（3）觀察皮膚、口唇、指甲、肢端色澤及溫度，若患者面色蒼白，四肢厥冷，提示血容量不足，而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則表示血液灌注好轉。（4）觀察并記錄嘔血、便血的顏色、性質、氣味、量。（5）準確記錄出入量，留置導尿時應測量并記錄每小時尿量。（6）定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血等，以了解貧血程度及出血是否停止。（7）監測血清電解質和血氣分析的變化，注意電解質、酸堿的平衡。（8）患者原發病的病情觀察，如食管胃底靜脈曲張患者應同時注意觀察有無并發感染、黃疸加重、肝性腦病等。（9）繼續或再出血的判斷，如反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色，黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，且伴有腸鳴音亢進，經補液輸血后血壓不升或好轉后又下降，在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高，紅細胞計數、血紅蛋白等值不斷下降等。

2.3 飲食指導 出血活動時應禁食，消化性潰瘍患者出血量減少無嘔吐時，可進少量溫涼、清淡流質，出血停止后改為半流質、軟食，食物應富于營養，易于消化，并且要少食多餐，逐步過渡到正常飲食，不吃生拌菜、粗纖維多的蔬菜，不喝刺激性的飲料。食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應在出血停止24h后方可進食高熱量、高維生素的冷流質。同時，限制鈉和蛋白質的攝入，以免誘發和加重腹水和肝性腦病，避免進食質硬和帶刺的食物，如花生、魚和排骨等，進食時應細嚼慢咽，以免損傷曲張靜脈而引起再次出血。

2.4 心理護理 患者大多出現緊張、恐懼等心理，尤其是見到嘔出或便出大量血液時更會驚恐萬分，特別是反復出血者，更加對治療失去信心，護士應守護在其身邊，準許家屬陪伴，告訴患者及家屬安靜休息有利于止血。指導患者避免精神緊張及情緒激動，避免誘因，防止再出血。及時清除血跡或黑便，以減少不良刺激。保持病室安靜，各項治療操作要輕柔，使患者感受到醫護人員的關心和體貼，消除恐懼心理。

2.5 生活護理 大出血時，應絕對臥床休息，協助患者取舒適體位并定時更換，注意保暖，治療護理應有計劃集中進行，以保證患者休息和睡眠。嘔血后及時協助漱口，保持口腔清潔。出血停止、生命體征正常后，指導患者緩慢坐起、站立，逐漸增加活動次數及活動量，以不引起頭暈、心慌為宜。

2.6 健康教育 針對病因進行相應的健康指導，使患者及家屬掌握自我護理的相關知識，減少再度出血的危險，注意勞逸結合，生活規律，身心愉快，戒煙禁酒，應避免暴飲暴食，忌食粗糙、刺激性的食物。肝硬化所致出血者，有肝性腦病現象者注意限制蛋白或無蛋白飲食。教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病癥的病因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險；在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物［4］。

3 討論

部分上消化道大出血患者早期可無嘔血或便血，可表現乏力、心慌、脈細速、出冷汗、頭暈、血壓下降、意識淡漠等，因此，應根據具體情況綜合判斷。

3.1 正確分析血壓變化，大量出血時，可致血壓下降。但由于機體可通過各種機制進行調節，患者早期血壓可暫時得以維持正常甚至短暫的輕度升高，一般多在出血后1～2h血壓才下降［5］。因此，不能機械地認為血壓正常而否定上消化道大出血或休克的存在。

3.2 出血后可借助紅細胞及血紅蛋白測定估計失血的程度，但貧血不能在急性出血后立即反映出來，所以血紅蛋白、紅細胞計數在出血早期可能正常，不能就此認為出血量不大。

3.3 部分老年人上消化道大出血早期并不一定有嘔血或排黑便，可表現為意識障礙等神經系統癥狀，這是因老年人胃腸蠕動緩慢，出血后大量血液積于胃腔腸腔內，因而開始時并無嘔血或排黑便。有些老年患者血容量驟降后，因冠狀動脈缺血、痙攣而發生心絞痛，且胸痛在失血性休克糾正后無需特殊處理可自行緩解。至于出現意識障礙等神經系統表現，是因出血后血容量急劇下降，腦組織很快缺氧。因此在出現嘔血或排黑便之前表現為腦缺氧出現意識障礙，但也有一些老年人可因消化道出血并發腦血管意外，應綜合分析。

［1］ 尤黎明，吳瑛.內科護理學〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2008：247.

［2］ 李金花.上消化道出血80例的護理體會〔J〕.現代中西醫結合雜志，2009，18（36）：4575.

［3］ 羅小芹.肝硬化并上消化道出血患者靜脈輸液中的細節護理〔J〕.中國實用護理雜志，2007，23（7）：13－14.

［4］ 張濤.腸內營養在上消化道手術后的應用分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2006，5（11）：1713.

［5］ 賴敏玲.肝硬化并發上消化道出血168例急救護理體會〔J〕.福建醫藥雜志，2008，30（2）：156－157.