Ⅰ粒子治療消化系統惡性腫瘤新進展

靳文帝（綜述），羅開元（審校）

（云南省第二人民醫院暨昆明醫學院第四附屬醫院普通外科，昆明 650021）

消化系統腫瘤是人體常見的惡性腫瘤，它包括消化管腫瘤和消化腺腫瘤，其中比較常見的是食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌，目前消化系統腫瘤的治療是以手術治療為主的綜合治療。腫瘤早期均以手術治療為主，但因早期診斷困難，根治性手術切除率不高，晚期腫瘤及術后復發轉移腫瘤的患者多采用化療和放療，總體來說治療效果不理想，預后差［1］。雖然，近年來應用一些靶向治療的新藥，某些消化系統腫瘤的療效有所改善，但總體治療水平并不高。近年來，125I粒子組織間植入內放射應用于臨床，作為治療腫瘤的一種新方法，因其對腫瘤的良好治療效果，對提高癌癥患者的生存率和降低局部復發率，改善生存質量，預防腫瘤的復發轉移有一定的作用，因此成為治療腫瘤的一種重要手段［2］。

1 125Ⅰ粒子的特性及優勢

125I粒子是一種新型人工合成的放射源，屬于低劑量率的單一微型放射源，半衰期為60.10 d，能量為35.5 keV 的 γ線及 27.4～31.5 keV 的 X 線兩種。125I的衰變過程7%通過電子俘獲，轉變成124Te的激發態，同時釋放35.5 keV的γ線回到基態，93%的衰變過程通過內轉換釋放27.4～31.5 keV的特征X線和電子線［3］。和腫瘤的外放射治療相比較，125I粒子組織間內放射治療可以有效地提高射線局部與正常組織劑量分配，既達到比較高的治療率［4］，又減少了對正常組織的損傷。125I組織內種植近距離放療，持續少量的射線可以破壞增殖旺盛細胞的DNA雙鏈，殺傷處于細胞周期不同時相的腫瘤細胞，特別是處于靜止狀態的具有增殖潛力的G0細胞，從而縮小和消滅腫瘤細胞再生池。同時，125I粒子以鈦合金密封制成微粒植入組織后對正常組織損傷小，不被人體吸收，不參與代謝，對環境無污染［5］。

2 125Ⅰ粒子治療消化道惡性腫瘤

2.1 食管癌 食管癌是常見消化道腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀而忽略檢查，出現臨床癥狀而確診者多屬晚期。確診時只有20%的患者能進行外科手術切除，5年生存率均為30%。腔內治療和外放射治療也是有效治療中晚期食管癌的手段之一，但5年生存率也僅是10%左右［6，7］。而且任何一種治療方法局部復發及遠處轉移率都較高，是死亡的主要原因。呂進等［8］結合手術治療，術中將125I粒子植入瘤床等部位治療中晚期食管癌11例，局部復發率和遠處轉移率都大大降低（僅1例于術后3個月發現左鎖骨上淋巴結轉移），生存率有所提高（最短生存時間9個月，最長32個月以上），證明術中聯合125I粒子植入治療中晚期食管癌是簡單、安全、有效的方法，可降低局部復發率、延長患者生存期。趙國鳴等［9］使用附有125I的自膨式食管支架治療中晚期食管癌，能明顯緩解吞咽困難癥狀，明顯提高患者的生活質量及生存期。

2.2 胃癌 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤首位，手術切除是其最有效的治療方法。早期胃癌手術切除后治愈率達90%，但大多數患者就診時已是中晚期，通過手術及放、化療后仍有一定的復發和轉移，影響患者的生活質量和生存時間。近年來，125I近距離內放射治療惡性腫瘤應用于臨床，使惡性腫瘤的局部復發和遠處轉移得到了一定的控制，提高患者的生活質量，延長了患者的生存時間。張治民等［10］通過胃鏡植入125I放射性粒子行組織內放療，治療23例晚期胃癌患者，有12例腫塊縮小或消失，生存時間最長已超過32個月。說明125I治療晚期胃癌能夠緩解癥狀，改善生活質量，延長生存時間。

2.3 結直腸癌 結直腸癌占消化道腫瘤的第二位，其治療方法是以手術治療為主，術后復發率高達20%～50%［11］，近年來提倡的直腸全系膜切除術（total mesotectal excision，TME）雖然使局部復發率有了明顯下降［12］，但也不能完全消除復發，術后2年局部復發率約為9%［13］，而且對遠處轉移影響不大。鑒于直腸周圍空間狹小，難以實施徹底手術清掃，手術造成的神經損傷修復困難，術后的復發與轉移與術中遺留的亞臨床轉移灶有關，手術前后的輔助性放療可降低直腸癌手術后的局部復發率［14］。Martinez-Monge等［15］報道，應用術中種植125I粒子治療29例直腸癌術后復發，所有病例均曾先行手術治療，72%的病例曾行外放射治療，復發部位位于盆腔和腹主動脈周圍。其中38%的病例切除后有鏡下殘留，62%有肉眼殘留。1年、2年和4年的實際局部控制率分別為38%、17%和17%;1年、2年和4年的總體生存率分別為70%、35%和21%。2008年Zhang等［16］報道，對21例直腸癌術后復發的大腸癌患者在CT引導下植入125I粒子，有效地降低了局部復發率。

對于低位直腸癌，國內采用較多的是經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles手術），而年輕患者對生存質量要求較高，125I粒子組織間植入放射治療為治療直腸癌提供了更好的選擇。125I粒子近距離放療可根據術中探查情況植于腫瘤周圍及淋巴轉移途徑中。由于定位準確，近距離直接殺傷腫瘤細胞，局部有效劑量大，持續作用，且因其輻射距離小，放射性損傷輕微，治療與手術同時進行，減輕了患者的負擔［14］。能降低低位直腸癌保肛術后的局部復發率和遠處轉移率。近10年來，羅開元等［17］對Duck C期以上或病變累計腸管周徑1/2等的保肛手術禁忌的46例低位直腸癌患者實施了TEM術、保肛術及術中結合125I粒子永久性組織間植入內放射的治療，隨訪結果顯示治療組患者3年生存率比對照組（僅采用TEM術和保肛術）提高17.3%，且術后排便和性功能明顯優于對照組患者。

3 125Ⅰ粒子治療消化腺惡性腫瘤

3.1 肝癌及膽管癌 目前肝癌為全球第三大腫瘤死因，肝癌是一種極具侵襲性的惡性腫瘤，確診后平均6個月存活率不到50%，1年存活率為24%，5年存活率僅為5%。手術、放療、化療、生物治療、中醫中藥治療，為肝癌的綜合治療提供了很好的平臺，鑒于125I治療腫瘤的優勢，手術或介入結合125I粒子植入治療肝癌又成為一種新思路。蔣兆定等［18］報道125I粒子植入結合介入治療肝癌70例，術后2個月CT復查示所有患者腫瘤均有不同程度縮小，且肝功能良好。膽管癌及壺腹癌早期缺乏特異性的臨床表現和診斷指標，臨床上發現時多為中晚期病例，目前治療方法以手術切除為主，但是總體效果欠佳，復發率高［19］。劉素麗等［20］通過內鏡將125I粒子植入腔內治療壺腹癌4例，1年后取活檢進行病理檢查，僅1例復診時病理為高分化腺癌，與術前結果相同，其余未發現癌細胞。說明125I粒子治療壺腹癌有效，為晚期膽管腫瘤的治療提供一種新的思路。

3.2 胰腺癌 胰腺癌因臨床癥狀隱蔽，不易早期發現，手術切除率低，因此病死率較高。目前對于胰腺癌唯一有治愈可能的方法依然是手術切除，術后輔助化療可提高無瘤生存率［21］。但是，由于大部分患者年齡大或合并其他基礎疾病，不能耐受根治性手術。胰腺癌位置深在、周圍結構復雜，外放射治療及化療效果較差。通過手術或一些微創的方法將125I粒子植入胰腺腫瘤周圍為治療胰腺癌提供新的方法。Peretz等［22］報道98例無法手術切除的胰腺癌施行125I粒子組織間植入治療，周邊劑量為136.6 Gy，反應率為45%，疼痛緩解率為65%，中位生存時間7個月，其中T1N0的患者生存時間高達18.5個月。

4 125Ⅰ粒子治療消化系統惡性腫瘤的目前存在的問題

4.1 植入劑量 確定125I粒子植入的劑量具有兩方面的意義:①準確提供有效殺滅癌細胞的輻射量;②有利于實施最佳的治療劑量計劃。盡可能減少對正常組織的輻射損傷。

4.2 粒子定位125I放射性粒子組織間植入前多行CT檢查。根據治療計劃系統治療系統計算出粒子的空間定位。粒子之間排布成空間立體網狀。每顆粒子的放射半徑為17 mm，為避免放射治療出現放射冷點，粒子間距多為l～1.5 cm，這個距離為經驗性思維。

4.3 粒子的丟失及移位125I放射性粒子植入腫瘤體內后，因放射性粒子對腫瘤細胞的殺傷作用，出現放射性粒子周圍腫瘤組織的壞死及凋亡，腫瘤體積的縮小，以及患者生活中的活動，都可能造成粒子的位置及粒子與粒子之間的相對位置發生改變。

5 結論

125I粒子永久性植入組織間內放射治療消化系統惡性腫瘤，無論是與手術相結合，還是通過微創或介入的方法植入，對控制局部復發和遠處轉移都起到積極的作用。而且125I粒子永久性組織間植入內放射具有對正常組織損傷小、可操作性強、并發癥少、痛苦小，為部分中晚期腫瘤患者提供了一種新的治療方法。但是，由于技術臨床應用相對時間較短，尚存在一些問題，還需要不斷地努力，完善治療措施。

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