兒童侵襲性真菌感染的診治進展

王翠紅（綜述），裴方俐（審校）

（天津泰達醫院兒科，天津 300457）

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑及糖皮質激素的大量使用，侵入性診療技術的增多，艾滋病等患者的增加，侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）逐年上升，有報道稱近十年增長了3倍［1］，而在醫院內感染中，其感染率占到8.40%。念珠菌屬已位于最常見致病原的第6位［2］。IFI的兒童，尤其是新生兒、早產兒、免疫缺陷病患兒、腫瘤、器官移植患兒及各種危重病住院患兒等，其病死率很高，美國高級醫學中心的一項統計顯示，危重患兒念珠菌屬感染的病死率達48.9%［3］，侵襲性曲霉菌感染的病死率達52%［4］。因此，臨床醫師需要提高對IFI的認識水平，做到及時防治。

1 ⅠFⅠ的概念

現在已知，使人類致病的真菌有287種，可分為真性致病菌:如莢膜組織胞漿菌和球孢子菌等，偶有小兒感染死亡的報道［5］;條件致病菌:主要包括念珠菌屬（白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等），曲霉菌屬（煙曲霉、黃曲霉、土曲霉等），隱球菌，接合菌屬，鐮刀菌屬及馬爾尼菲青霉等，其中念珠菌屬致病占IFI的90%以上［4］。感染的途徑有:外源性感染，真菌通過呼吸道、消化道、皮膚、鼻竇侵入機體;內源性感染，來自體內真菌的定植部位或感染灶，當機體免疫功能下降時，直接向周圍組織擴散或經血行播散至全身。根據侵犯部位的不同，感染分為:淺部真菌病，侵犯到表皮角質層、毛發和甲板;深部真菌病，侵犯皮膚、黏膜深處，通過菌血癥引起全身播散型感染，侵犯內臟器官、骨骼、中樞神經系統等，稱為 IFI。

2 診斷

IFI在臨床上無特異性表現，診斷困難，2009版的《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南》［6］，結合了歐美的分級診斷方法，將肺部真菌感染分為3個級別:①擬診，存在宿主高危因素和臨床表現的需高度懷疑。②臨床診斷，同時滿足宿主高危因素、臨床表現及微生物學證據3項標準。③確診，在臨床診斷的基礎上，有肺組織病理學證據或肺組織培養的陽性結果。以上3個級別的診斷都特別強調了宿主的高危因素，而這個分級診斷模式適用于所有部位的IFI。

2.1 兒童IFI的高危因素 基礎疾病:早產兒、低出生體質量兒、先天性發育異常、慢性疾病和重度營養不良等。各種原發性免疫缺陷病，尤其是聯合免疫缺陷病和細胞免疫缺陷病等。繼發性免疫功能低下:長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物;骨髓移植或其他器官移植;艾滋病毒或其他嚴重病毒感染等。侵入性操作:如氣管插管或切開、機械通氣、腹膜透析、血液凈化、胃腸外營養、血管內留置導管及留置導尿管等。環境危險因素:如空調污染、接觸鴿類及接觸有大量真菌的環境，免疫功能正常的兒童吸入大量真菌孢子也可致病，多見肺曲霉病［7］、隱球菌感染等。對于有上述因素的患兒臨床醫師應該警惕IFI的可能。

2.2 IFI的臨床表現 念珠菌感染可導致口腔炎、食管炎、腸炎、肺炎，也可因菌血癥而播散侵犯心內膜、肝臟、腎臟和腦部等;隱球菌主要引起腦膜炎、肺感染，也可波及心、眼、骨及睪丸等組織;曲霉菌易致肺及腦部感染，鼻竇炎等;球孢子菌病可致肺感染、腹膜炎和腦膜炎。

2.3 IFI的影像學特征 肺是最易發生IFI的部位，早期的真菌性肺炎，不易與其他感染鑒別，但其典型的胸部CT表現有:肺部多發性結節影，大小不等，分布不均，與粟粒性肺結核較易區分。暈征:在結節或腫塊周圍環以淺淡的、磨玻璃樣暈環影。新月征:肺空洞內圓形致密陰影，其邊緣有新月形透光影［8］。霉菌球:曲霉菌肺炎時，肺部空腔或空洞內出現的移動性腫塊影［9］。對于其他部位的IFI影像學無特異性表現，應結合實驗室檢測來進行診斷。

2.4 IFI的實驗室診斷 IFI后果的嚴重性，使其快速、準確的實驗室檢測尤為重要。

2.4.1 微生物學檢測 是實驗室里最普遍的檢查方法。

2.4.1.1 直接顯微鏡檢查 將標本如痰液、肺泡灌洗液、血液及腦脊液等放在顯微鏡下的浮載液中，直接查找病原，可以查到卡氏肺孢子菌、莢膜組織胞漿菌和墨汁浮載液中的隱球菌等。

2.4.1.2 涂片染色鏡檢法 有革蘭染色、姬姆薩染色、六胺銀染色、Calcofluor white染色等，有研究報道萬氏染色比墨汁染色能更快速、簡便地檢測到隱球菌［10］。鏡檢法便于早期檢測，但易污染，難以鑒定種屬。

2.4.1.3 培養檢查 有血、痰、尿及其他體液真菌培養等，對IFI有確診價值，但時間太長，念珠菌7 d，其他菌屬平均28 d［11］，也不易排除污染或定植。

2.4.2 血清學檢測 檢測血清和其他體液中的真菌抗原、代謝產物和抗體，而前兩者的敏感性高，特異性好，對免疫功能受損的患者更有價值。

2.4.2.1 真菌抗原檢測 ①1，3-β-D-葡聚糖:是多種真菌，如念珠菌、曲霉菌及鐮刀菌等細胞壁的多聚糖組分，但不包括隱球菌和接合菌。在人的體液和組織中檢測到1，3-β-D-葡聚糖往往提示IFI，而在IFI出現臨床癥狀前1，3-β-D-葡聚糖常持續升高，另外，1，3-β-D-葡聚糖檢查也可用于治療IFI的療效監測，治療有效1，3-β-D-葡聚糖降低，反之則不降或繼續升高。有人統計其診斷念珠菌感染的靈敏度為63.6%，特異度為 90.8%［12］。但 1，3-β-D-葡聚糖檢測不能鑒別真菌的種屬。②烯醇化酶:在深部白色念珠菌感染時，大量釋放該酶，其抗原性很強，會形成免疫復合物被迅速消除，使敏感性受到影響，可早期檢測并配合其抗體的檢查進行診斷。③隱球菌莢膜多糖抗原:它的檢測可以快速診斷隱球菌性腦膜炎和肺感染，有乳膠凝集試驗和ELISA法，前者有人報道其靈敏度和特異度均達到100%［13］;后者的靈敏度和特異度與前者相當，且適合大批量樣本的檢測，假陽性率更低。④曲霉半乳甘露聚糖:是曲霉菌絲壁上的多糖抗原，可用于侵襲性曲霉病的早期診斷，大部分高危患者循環曲霉半乳甘露聚糖比臨床癥狀早5～8 d而被檢出［14］。另外，也可作為抗真菌治療效果的監測指標。⑤其他抗原檢測:如組織胞漿菌抗原、馬爾尼菲青霉胞壁甘露糖蛋白及念珠菌屬的Cand-Tec抗原等，已開始應用到臨床檢驗中。

2.4.2.2 抗真菌抗體檢測 如抗念珠菌的烯醇化酶抗體、抗甘露聚糖抗體及抗組織胞漿菌抗體等，需配合抗原檢測進行診斷。單獨檢查對早期診斷IFI無意義:循環抗體出現較遲，即使IgM抗體，也在感染4周才顯陽性;免疫功能受到抑制的患者可能測不出相應的抗體;抗體陽性也不能排除真菌在體內的定植。

2.4.2.3 真菌代謝產物檢測 如血、尿標本檢測D-阿拉伯糖醇可用于診斷侵襲性念珠菌感染等。目前還處于實驗研究階段。

2.4.3 分子生物學診斷 現已有多種方法，靈敏度高，檢測的陽性率高于真菌培養法，且可做種屬鑒定，但對技術條件的要求很高，陽性結果無法區分感染還是定植。

2.4.3.1 聚合酶鏈反應 目前有多種改進的聚合酶鏈反應技術，如多重聚合酶鏈反應、巢式聚合酶鏈反應及實時熒光定量聚合酶鏈反應等用于IFI的診斷。有人用真菌核糖體RNA基因內轉錄間隔區序列測定，結合微生物學檢查來診斷IFI且做種屬鑒定，符合率為 76.1%［15］。

2.4.3.2 基因芯片技術 將待測真菌的DNA與芯片上的探針雜交，獲得種屬特異性圖譜，得到致病菌的基因信息，達到鑒定、診斷目的。

2.4.3.3 DNA序列分析 該技術可用于設計診斷IFI的探針、引物，對了解真菌的基因結構、表達及分子進化點等有重要意義。

2.4.3.4 分子核酸雜交技術 技術操作復雜，耗時長，限制了其在臨床實驗室的應用。

2.5 病理檢查 具有確診意義，受損組織切片可以發現真菌，且可根據不同的形態而確定真菌種屬。組織培養陽性亦可確診。

3 兒童ⅠFⅠ的治療

3.1.1 多烯大環內酯類抗生素 破壞真菌細胞膜的完整性而起到殺菌作用。最常用的是二性霉素B和二性霉素B脂質體制劑，均有廣譜抗真菌活性，但前者可有嚴重的腎毒性，后者的研制，既提高了療效，又降低了毒性，廣為使用。用法用量:靜脈滴注，二性霉素 B，0.5～1 mg/（kg·d）;二性霉素 B 脂質體，3～5 mg/（kg·d）。

3.1.2 棘白菌素類 抑制真菌細胞壁 β-1，3-D-葡聚糖合成酶的作用，而起到殺菌效果。對人體毒性低。

3.1.2.1 卡泊芬凈 被稱為“殺真菌的青霉素”，對念珠菌屬及曲霉菌屬有快速殺菌作用。對耐氟康唑、二性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌，也有體外抗菌活性［16］。其對隱球菌、毛孢子菌無效。用法用量:靜脈滴注，第1天，3 mg/kg，之后改為1 mg/（kg·d）。3.1.2.2 米卡芬凈、安多芬凈 臨床試驗顯示均對念珠菌屬和曲霉菌屬有顯著的抗菌活性，可能成為抗真菌感染的一線藥物。

3.1.3 三唑類抗真菌藥 改變真菌細胞膜的通透性起到抑菌作用，具有更廣譜的抗真菌活性和更小的毒性，已經取代了酮康唑等咪康唑類藥，成為治療IFI的首選藥物。

3.1.3.1 氟康唑 其生物利用度高，半衰期長，水溶性好，被廣泛用于多種真菌感染。近來報道治療早產兒白色念珠菌全身感染，仍然療效滿意［17］。短程使用較少發生耐藥。但光滑及克柔念珠菌對其天然耐藥。用法用量:口服或靜脈滴注，6～12 mg/（kg·d），每日1次。

3.1.3.2 伊曲康唑 治療各種真菌所致的IFI，有較好的效果。使用注射劑14 d后序貫于口服液，可穩定維持有效治療濃度。因在尿液及腦脊液中均無原形藥，故不能用于尿路感染和顱內感染。它可引起輕度一過性的肝酶異常，積極保肝處理后多能恢復［18］。用法用量:靜脈滴注，6 mg/（kg·d），每日2 次;口服，6～8 mg/（kg·d），每日2 次。

F&EI運用了大量的實驗數據和實踐結果，以被評價單元中的重要物質系數MF為基礎，用一般工藝危險系數F1確定影響事故損害大小的主要因素，特殊工藝危險系數F2表示影響事故發生概率的主要因素。MF， F1， F2的乘積為火災爆炸危險指數，用來確定事故的可能影響區域，估計所評價生產過程中發生事故可能造成的破壞；由MF和單元工藝危險系數F3=F1F2得出單元危險系數，從而計算評價單元基本最大可能財產損失，然后再對工程中擬采取的安全措施取補償系數C，確定發生事故時實際最大可能財產損失和停產損失[10-11]。

3.1.3.3 伏立康唑 抗菌譜較氟康唑更廣，抗菌效力更強:對念珠菌的抗菌活性比氟康唑高8～13倍［16］;對氟康唑耐藥的菌株也有效;對難治的煙曲霉菌感染有效。用法用量:靜脈滴注，4～6 mg/（kg·次），每12小時 1次。口服，＜40 kg，0.1 g，每12 小時1 次;＞40 kg，0.2 g，每12 小時1 次。

3.1.3.4 泊沙康唑 國外報道［19］，作為其他抗真菌藥物治療失敗的補救措施，其用于難治性球孢子菌病及氟康唑無效的中樞神經系統球孢子菌感染，有明顯效果;口服用法:50 mg/（kg·d）。

3.1.4 氟胞嘧啶 通過抑制真菌DNA合成酶的作用，而起到抑菌效果。氟胞嘧啶對念珠菌、隱球菌、地絲菌及部分曲霉菌等療效良好，但其他致病性真菌大多數對其耐藥，所以多與二性霉素B類或三唑類聯合使用。口服用法:150 mg/（kg·d），3～4次/d。用藥期間需定期檢查血象和肝腎功能。

3.1.5 中醫中藥 如黃連、黃柏、大黃、大蒜等能有效抑制真菌孢子和菌絲的生長。中醫辨證施治，對患者進行免疫調控、改善循環、調節內分泌和神經功能，增強體質，對治療IFI起到積極輔助的作用。

3.1.6 其他藥物 現代植物源抗真菌藥的研發迅速，如菇類、香豆素類、黃酮類等，大蒜、肉桂、丁香、姜黃等的提取物已經用于臨床，取得一定效果。隨著生物化學、遺傳學、分子生物學等學科的發展，抗真菌藥物的研發一定會取得不斷的進步。

3.2 兒童IFI的治療策略

3.2.1 預防性治療 由于兒童IFI早期診斷非常困難，而后果相當嚴重，所以臨床上存在預防性治療。對有IFI高危因素的，臨床疑似但無相關證據時，可預防用藥:三唑類或二性霉素B類或兩種聯用，1～2周或更長，以緩解或消除臨床癥狀為目標。有人對極低出生體質量患兒預防性使用氟康唑的效果及安全性進行薈萃分析顯示，可以明顯降低患兒的真菌定植率和感染率，而無肝臟和膽紅素代謝方面的不良反應［20］。但預防性治療存在增加耐藥性的風險。

3.2.2 經驗性治療 對于有IFI高危因素，影像學提示存在感染可能，但無感染的臨床表現;臨床擬診，而無真菌學證據，均可以采用經驗性治療。根據分析真菌感染的部位、種屬及患兒個體情況來選擇用藥，通常兩種聯用，如:二性霉素B脂質體加氟胞嘧啶或氟康唑或伊曲康唑，效果不好可換用伏立康唑或卡泊分凈，2～4周。

3.2.3 目標性治療 對于確診患兒，針對病原學檢查結果選擇藥物治療，以控制并消除臨床癥狀，徹底清除真菌病原，使患兒恢復健康。常用的方案有:念珠菌肺炎、敗血癥使用二性霉素B脂質體加氟胞嘧啶或酮康唑或氟康唑;曲霉菌肺炎使用二性霉素B脂質體加伊曲康唑;隱球菌腦膜炎使用二性霉素B脂質體加氟康唑［21］。另外也可選擇伏立康唑、泊沙康唑及卡泊分凈等。療程4～8周或更長，有達到6個月之久，或者2～3次病原檢查均陰性后鞏固2周可停藥。

3.3 兒童IFI的特殊治療方法

3.3.1 局部治療 真菌肺炎可用二性霉素B脂質體加氟美松霧化治療;真菌腦膜腦炎可用二性霉素B脂質體加氟美松椎管內注射治療;腹膜炎可用二性霉素B腹腔內沖洗治療;泌尿系統感染可用二性霉素B脂質體灌洗等。局部治療作為輔助治療會使系統治療獲得更好的效果［22］。

3.3.2 外科治療 對于真菌性肉芽腫、膿腫、膿胸、肺葉損害、骨髓炎、心內膜炎及心包炎等，藥物治療效果不好時，可以同時行外科手術清除病灶。

由于兒童IFI的病死率很高，所以臨床兒科醫師應提高對其的認識水平，做好醫院內感染的預防工作，高度重視患兒的高危因素，盡早行影像學檢查及快速、準確的實驗室檢測，以期做到早期診斷，早期治療，挽救患者的生命。

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