先天性心臟病介入治療的圍手術期護理

唐翠英 許映蘭 湖南省郴州市第一人民醫院心內科 423000

先天性心臟病是小兒常見的心臟疾患,先心病經導管介入診療技術近年發展迅速,該技術較外科開胸封堵創傷小、術后恢復快、安全、成功率高,對于一些常見先心病可達到根治效果[1]。我院2008年10月-2010年10月共施行先天性心臟病介入封堵術78例,現將圍術期的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年10月-2010年10月采用廣東心血管病研究所近年與深圳先健科技發展有限公司合作研制的國產新型堵閉器介入治療先心病(CHD)78例,其中男32例,女46例,年齡4～59歲,平均年齡20.4歲。動脈導管未閉(PDA)21例、房間隔缺損(ASD)23例、室間隔缺損(VSD)34例。所有病例均經臨床體格檢查、心電圖、心臟X線平片及彩色多普勒超聲心動圖(TTE)以及部分經食道超聲心動圖(TEE)確診為先心病并適宜封堵介入治療者。

1.2 方法 (1)麻醉方法:≥10歲者采用1%利多卡因局部麻醉;＜10歲者采用氯胺酮基礎麻醉,必要時地西泮輔助。(2)手術方法:穿刺右股靜脈送入靜脈鞘管行右心導管檢查;穿刺右股動脈,送入動脈鞘,常規用肝素鈉(70μg/kg)行左心導管檢查。根據不同類型CHD選擇進行左和(或)右心血管造影,確定CHD類型以及缺口大小、選擇合適的封堵器,建立輸送軌道,沿軌道導絲送入相應型號的輸送鞘管,將封堵器安裝于推送桿的前面,通過輸送鞘送入缺損部位,在X線下打開封堵傘,封閉缺口,經左和(或)右導管檢查及TTE證實封堵位置合適,釋放封堵器,回撤輸送裝置,完成操作。

2 結果

78例患者均順利度過手術,封堵成功率100%,無嚴重并發癥發生。封堵器位置準確穩定,未影響周圍結構功能,雜音基本消失,無明顯的胸悶、胸痛。2例患者術后體溫升高(最高達38.5℃),經對癥支持治療體溫恢復正常。1例PDA患者股動脈穿刺部位發生局部血腫。

3 護理

3.1 術前護理 術前訓練患者有效咳嗽,床上平臥排尿。協助醫師耐心向患者家屬講解介入封堵術的簡要操作過程、安全性、療效及優點,以消除患者及家屬的擔心與顧慮。對待患兒我們則采取多摟抱、撫摸、逗弄患兒,用兒童能理解、接受的語言進行交談,消除患兒陌生與恐懼。成人術前4h,小兒術前12h禁食。術前協助做好各項檢查,如X線胸片、心電圖、超聲心動圖,血、尿及大便常規,凝血功能、肝腎功能等。確定護理問題和制訂護理措施。護士根據收集的資料和手術種類預測手術中可能出現的護理問題及相應的護理措施記錄在護理記錄單上。備皮(手術區域皮膚),建立靜脈通道。準備導管及配套器材,實施的手術不同導管及配套的器材略有不同。

3.2 術中配合及護理 監測患者的血壓、心率、體溫、脈搏,嚴密觀察有無心律失常及其他并發癥發生,注意心電圖示波變化。麻醉過程應始終在場,觀察患者面色表情,做好各項應急處理。密切和醫生配合,熟悉醫生操作過程,及時準確為術者提供各種手術器材,縮短手術時間。及時聽取主訴,給予相應處理。術中嚴密監測心律失常:導管進入心腔時,可能出現心律失常,多由導管刺激心房、心室肌、房室交界區引起,應及時提醒術者暫停操作,迅速退出導管,同時備好2%利多卡因、阿托品0.5 mg/m l,以便急用。術中嚴密觀察血壓變化,防止低血壓。術中出現低血壓,可能與術前禁食、導管操作刺激迷走神經反射引起,需及時撤管和補液處理。

3.3 術后觀察和護理

3.3.1 心電監護:術后常見各種心律失常的原因包括封堵器脫落、封堵器對心肌局部刺激、室間隔房室傳導組織的水腫以及封堵器選擇過大對局部組織的擠壓產生水腫。因此,術后護理人員要密切觀察,加強心電監護至少24h,聽診心臟有無雜音,并結合患者主訴,正確判斷有無病情變化。

3.3.2 對穿刺肢體的監測:導管介入治療常見的并發癥之一是血管穿刺部位的出血、局部血腫和血栓形成,與血管條件,穿刺熟練程度,導管粗細,局部壓迫技巧,抗凝藥物使用及患者凝血功能狀態,以及術后制動和護理等有關[2],動脈出血嚴重者如處理不當可形成假性動脈瘤。穿刺部位的出血及局部血腫發生相對較高,所以術后制動和護理就非常重要。本組1例PDA患者股動脈穿刺部位發生局部血腫,由于及時發現經壓迫制動而吸收,24h后盡早鼓勵活動。本組無1例局部血栓形成。

3.3.3 加強對幼兒術后的監測:幼兒術中常行異丙酚聯合氯胺酮麻醉,術后需觀察患兒意識狀態,并記錄清醒時間,術后去枕4h,待患兒完全清醒后方可進食,保持呼吸道通暢以防止窒息,并且床旁備用吸痰器等。

3.3.4 并發癥的觀察和預防:(1)封堵器脫落的觀察:封堵器脫落是最嚴重的并發癥,是限制介入治療的重要因素[3,4]。術后應囑患者避免劇烈運動、咳嗽及哭鬧,注意觀察有無胸悶、呼吸困難等。(2)血栓和溶血的觀察:因心房血流速度相對較慢,容易形成血栓,脫落后可導致重要器官栓塞,如果封堵不嚴、殘余分流可導致機械性溶血,所以術后注意觀察。(3)臂叢神經損傷的觀察:PDA、VSD封堵術,術中需保持雙手抱頭位,如果術中體位不當易引起臂叢神經損傷。(4)感染性心內膜炎的預防:為預防感染嚴格注意無菌操作,術后按醫囑使用抗生素3～5d,術后注意監測體溫的變化。

3.3.5 出院指導:告知患者3個月內避免劇烈運動,于1、3、6及12個月來院復查,ASD、VSD封堵術者堅持繼續口服抗凝藥半年,如出現皮膚黏膜淤斑、牙齦出血、黑便及胸悶、呼吸困難等不適及時就診。

4 討論

通過對78例先天性心臟病封堵術的圍手術期護理,本組無1例嚴重并發癥的發生。護理人員應熟悉可能發生的并發癥和相關知識,根據術中情況和手術特點密切術后觀察和精心護理可以減少和避免并發癥的發生,減輕患者的痛苦,使介入治療先心病更完美。術前與患者有效的溝通、術中醫護密切配合、術后精心的護理也是保證手術成功、患者早日康復的關鍵。

[1] 趙玉紅,王青,高金秀,等.先天性心臟病介入封堵治療的圍術期護理〔J〕.交通醫學,2008,22(2):203-205.

[2] 劉建華.封堵器介入治療先天性心臟病的護理〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2007,15(10):783-784.

[3] 谷艷俠.先天性心臟病介入封堵術56例的護理〔J〕.中國誤診學雜志,2008,8(34):8549.

[4] 楊從容.經皮股動脈穿刺行介入封堵器治療室間隔缺損的護理〔J〕.昆明醫學院學報,2008,29(S1):407-408.