剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床治療

朱宏偉 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床治療

朱宏偉 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

剖宮產(chǎn)術 切口瘢痕 妊娠處理

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包裹,是一種危險性異位妊娠。近10年CSP發(fā)生率顯著升高,一方面是由于剖宮產(chǎn)率的增加,另一方面也歸于診斷技術的不斷發(fā)展和進步,以及臨床醫(yī)生對該疾病的逐漸認識和重視。一旦胚胎著床于瘢痕部位可發(fā)生底蛻膜缺損,滋養(yǎng)葉細胞可侵入子宮肌層生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁,隨著妊娠的進展可導致子宮破裂大出血。過去筆者曾將CSP誤診為宮頸妊娠或早孕流產(chǎn),而延誤治療或治療不確切,導致嚴重并發(fā)癥。目前CSP治療方案很多,但尚無普遍接受的治療方案。2000年3月-2010年3月我院就診的16例剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者,根據(jù)妊娠周數(shù)采取了不同的治療措施,現(xiàn)總結如下。

1 臨床特點

1.1 一般狀況 16例CSP患者,年齡22～39歲,孕周6～16周。其中妊娠6～7周9例、妊娠8～9周3例,妊娠12～16周4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)CSP患者早期表現(xiàn)為無痛性陰道出血,為點滴樣出血;部分患者伴輕度腹痛,而不伴陰道出血;個別患者完全無癥狀,僅在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。婦科檢查宮頸峽部膨大,子宮有壓痛。

1.3 輔助檢查 彩超檢查是目前廣泛采用的檢查手段,診斷標準[1]：(1)胎囊位于膀胱和子宮壁之間。(2)宮內無胚胎組織。(3)孕囊與膀胱宮壁之間僅有菲薄的肌肉甚至無子宮肌層。(4)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。本文14例CSP患者超聲檢查均具備上述超聲檢查診斷標準,其中2例漏診為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉患者。

2 治療

2.1 藥物和手術聯(lián)合治療 對3例妊娠8～9周CSP患者采用藥物和手術聯(lián)合治療,全身用甲氨蝶呤(MTX)1mg/ kg,隔日1次,共2次。聯(lián)合口服米非司酮50mg,2次/d,共3d。因血絨毛膜促性腺激素水平下降及彩超監(jiān)測妊娠組織吸收緩慢,3例患者均于用藥后1周行刮宮術。其中2例患者手術時順利。1例手術中出血約100m l,紗布填塞壓迫止血,30m in后患者再次陰道出血達500m l,用宮縮劑無效,開腹行瘢痕處病灶切除,修補切口部位,術后患者恢復良好。手術后2周血絨毛膜促性腺激素恢復正常。

2.2 刮宮手術治療 妊娠6～7周9例CSP患者均于住院后立即行刮宮術,術前宮頸兩側注射縮宮素10U,其中7例手術順利,手術中出血較正常妊娠位置出血略多。術后再肌肉注射縮宮素10U,以后每6小時舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并予五加生化2.4g,2次/d,口服。觀察陰道無活動性出血,復查彩超子宮無異常,術后3d出院。另2例術中出血多,立即清除胚胎組織的同時用紗布填塞壓迫止血,術后予縮宮素10U,肌肉注射,2次/d,6h舌下含服米索前列醇0.6g。于48h取宮頸部填塞紗布時,再宮頸注射縮宮素10U。患者經(jīng)抗生素及止血藥物治療5d均痊愈出院。術后1個月超聲檢查子宮及宮頸均恢復正常。血絨毛膜促性腺激素降至正常水平。

2.3 開腹手術 妊娠12～16周4例CSP患者,其中有2例妊娠16周左右,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院漏診行羊膜腔內利凡諾爾引產(chǎn)術,臨產(chǎn)后胎兒娩出,胎盤粘連、植入大出血,失血性休克轉入我院,入院后立即在搶救休克的同時行剖腹探查術,術中見子宮體與子宮下段之比為2∶2.5,子宮下段極度擴張變薄,呈紫紅色,原子宮切口部可見胎盤組織粘連侵入切口瘢痕。因患者病情危重出血較多立即行子宮全切術。另2例患者妊娠12周,入院時已確診CSP,在我院行羊膜腔內利凡諾爾引產(chǎn),并予米非司酮150mg,頓服,19h后陰道有出血時行鉗刮術,術前宮頸兩側注射縮宮素10U,術中出血不多,紗布填塞宮腔后行開腹手術,手術中楔形切除瘢痕處病灶,修補切口部位,術后患者恢復良好。手術后2周血絨毛膜促性腺激素恢復正常。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加,剖宮產(chǎn)后再次妊娠切口部妊娠病例也成比例增加,絕非罕見病例。據(jù)統(tǒng)計,CSP與妊娠總數(shù)的比例為1∶1 800～1∶2 216,占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%[2]。Godin等[3]報道了MTX直接注入孕囊,68.2%的患者完全康復,但妊娠組吸收需要數(shù)月的時間,部分患者需要配合進一步的全身、多劑量MTX治療。筆者對16例CSP患者治療中觀察總結,認為妊娠6～7周患者確診后立即進行刮宮手術,采用術前宮頸兩側注射縮宮素10U,術后再肌肉注射縮宮素10U。以后每6小時舌下含米索前列醇0.2g,共服2d,并輔以五加生化口服治療,此方法可行。尤其是胎囊不超2cm患者成功率更高,手術早日清除胚胎組織,既能縮短患者住院時間,又可減少藥物副作用及藥物治療過程胚胎組織吸收緩慢造成的出血、子宮內膜炎等,血絨毛膜促性腺激素很快降至正常水平;即使刮宮手術失敗,也可以即時開腹手術切除子宮下段瘢痕處病灶修復子宮,手術切除瘢痕處病灶是一種安全可行的療法,不在病情緊急情況下不做子宮全切術。尤其孕周在12周以下患者,子宮下段沒有過度伸展,徹底清除切口處妊娠組織后可修復缺損,術后血絨毛膜促性腺激素水平也可迅速降至正常(1～2周),尤其適用于血絨毛膜促性腺激素大于15 000U/L的患者。據(jù)報道此手術即可在腹腔鏡下進行,由于剖宮產(chǎn)患者腹壁均有手術瘢痕,此項手術大多為急癥患者,為防腹腔內粘連造成腹腔鏡操作困難,而延誤手術造成出血過多,盡可能做開腹手術,不僅可以直接切除子宮瘢痕處組織避免滋養(yǎng)細胞殘留,還可切除瘢痕周圍的微管狀結構,修補切口部位,降低再次CSP風險。因此,筆者認為,對于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)患者的早期診斷、早期治療、恰當?shù)臄M定治療方案是關系此病預后的關鍵。

[1] 楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26：584-586.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesarean scar pregnancy：issues in management〔J〕.UItrasound Obstet Gynecol, 2004,23(1)：247-253.

[3] Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a p revious caesarean section scar〔J〕.Fertil Steril,1997,67 (2)：398-400.

R714.2

B

1001-7585(2011)10-1187-02

2011-04-12

(編輯羽飛)