神經移植合并雙端側神經吻合修復雙側指固有神經陳舊性損傷

江起庭 馮明生 江志偉 劉進竹

神經端側縫合是將損傷神經的遠端縫合到相鄰健康的神經干上，或者取一段神經以端側吻合的方式橋接于正常神經和損傷神經之間，使損傷的神經功能得到全部或部分恢復[1]。神經端側縫合在19世紀初首先應用于面癱、臂叢神經干的損傷，此后相關研究很少[1]。自 Viterbo等[2]與 Lundborg等[3]進行了一系列的神經端側吻合的實驗研究及臨床應用后，才在臨床上得到了推廣。我院自2000年11月至2009年10月，共收治40例陳舊性雙側指固有神經損傷，分三組：A組15例，行神經橋接雙端側吻合；B組13例，行神經橋接單端側吻合；C組12例，行神經橋接斷端吻合。A組術后神經功能恢復明顯優于另兩組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例雙指神經陳舊性缺損，男28例，女12例；年齡23～37歲，平均27歲。損傷時間1.5～2.5年，平均2年。指神經缺損距離：A組2.8～3.0 cm，B組2.5～2.8 cm，C組2.5～3.0 cm，均超過近側指間關節（PIP 關節）。

1.2 手術方法

A組15例，行雙側神經橋接端側縫合；B組13例，行單側神經橋接端側縫合；C組12例，行神經橋接斷端縫合。

A組患者在臂叢阻滯或指總神經阻滯下，以指橫紋處為中心，行掌側“～”形切口，切開皮膚和指腱膜，于屈指肌腱兩側分離，找到損傷的神經斷端，有神經瘤形成，大小約1.0～1.2 cm，切除周圍瘢痕組織，同時用剃須刀片切除病損遠、近端兩側指固有神經至斷面有正常神經乳頭為止，然后游離遠、近端兩側指固有神經，用9-0無損傷線分別將手指兩側遠端、近端指固有神經斷端縫合，從而形成遠、近端神經弓。測量遠、近端指神經弓間缺損距離，在患指同側取直徑近似的前臂外側皮神經2段，其長度大于遠、近神經弓間距離，分別置于指神經弓尺、橈側。將兩弓的遠、近指固有神經尺、橈側神經外膜各切除約（1.0～1.5 mm）×（1.0～1.8 mm）的 4 個橢圓形小塊，形成4個小窗口，然后再將2段移植神經在張力適中的狀態下用9-0無損傷線分別與兩弓的兩側指固有神經開窗處,位于指尺、橈側分別給予端側縫合，形成雙端側縫合，關閉切口（圖1）。

圖1 手術示意圖。A：神經移植雙端側吻合；B1、B2：神經移植單端側吻合；C：神經移植雙斷端吻合Fig.1 Surgical design.A:nerve graft with two end-to-side neurorrhaphy;B1,B2:nerve graft with one end-to-side nerve neurorrhaphy;C:nerve graft with end-to-end nerve neurorrhaphy

B組采用單側神經橋接端側縫合，C組采用常規神經橋接斷端縫合。

術畢均石膏休息位外固定患指。術后均給予神經生長因子等神經營養，并常規抗感染處理。

2 結果

術后隨訪6～8個月，成功隨訪例數：A組12例，B組10例，C組9例。A組患者傷指麻木、疼痛完全消失，指腹飽滿、彈性佳，感覺測定為S4～S4+級，兩點分別覺為5.0～6.0 mm；B組患者傷指感覺恢復不同步，且縫合側感覺明顯，感覺測定為S1～S3級，兩點分辨覺為7.0～7.6 mm；C組患者傷指感覺測定為S3～S3+級，指腹為SI級甚至盲區，兩點分辨覺為7.5～8.5 mm。

3 討論

由于離斷的指固有神經遠端長時間處于營養不良狀態，即使術中切除病損部分，仍缺乏良好的神經營養。近端指固有神經因連續性生物電沖動仍存在，故處在一種較好的神經營養狀態，可視近端指神經弓為健康的神經干，遠端指神經弓為病損的神經干，取前臂外側皮神經為移植橋接部分，分別與指神經弓行開窗式縫合，形成雙端側神經縫合。

Lundborg等[2]認為，新鮮的神經節段有誘導感覺神經側支再生的能力，由于指固有神經屬于感覺神經，故術中取直徑近似的前臂外側皮神經，通過前臂皮神經移植、端側縫合，誘導感覺神經再生，促進指遠端感覺的恢復。

A組采用移植神經橋接雙端側開窗式縫合，可以誘導感覺纖維及側支發芽再生，一邊朝向尺側，一邊朝向橈側，基本達到互不干擾的狀態，且縫合處可以接收兩邊（雙重）生物電傳導，手指尺側、橈側、指腹等感覺恢復基本同步，感覺測定指標相同。神經外膜、束膜可妨礙神經發芽再生[2]，因此我們在術中將遠、近端指神經弓神經外膜切除部分，行前臂外側皮神經與指固有神經的開窗縫合，對手指遠節感覺的恢復具有積極作用。我們發現，前臂外側皮神經移植、雙端側神經縫合，可減少神經纖維再生阻力，使再生方向通暢，有利用于感覺神經再生，加之神經營養藥物的運用，均積極促進了神經側支發芽的作用。神經行端側縫合對神經干功能無影響或影響極小[2]，故術中采用移植橋接神經雙端側縫合指固有神經，對遠、近端指神經弓未發現明顯功能影響。

B組在修復2.5 cm以上缺損時行單側移植神經端側縫合，其中一部分行尺、繞側單邊端側縫合，不屬于生理性感覺恢復，且恢復不同步。縫合側恢復明顯，未縫合側感覺差或形成盲區。B組另一部分行斜形端側縫合，也不具有生理性，移植神經端側縫合時要斜行跨越屈指肌腱，當肌腱滑動時橋接部分隨著運動而牽拉，不利于神經側支發芽，未縫合側感覺恢復慢且易并發神經瘤。

C組在修復2.5 cm以上缺損時行雙斷端縫合，感覺恢復不能及時有效，易造成指腹的感覺盲區。因為遠端缺損處病損神經未能相互縫合，缺乏聯通，故在斷端縫合時感覺沿著尺、繞側恢復，在指腹區域易成感覺盲區。

以往當神經缺損距離不大(約1.3 cm)時，遠、近端切除病損指神經后,取神經移植橋接斷端縫合[4]，但缺乏軟組織保護，且機化瘢痕，而影響再生神經纖維通過，從而導致感覺恢復失敗。當缺損距離達2.0 cm甚至2.5 cm以上時行雙斷端縫合，由于遠端病損神經缺乏聯通，故感覺恢復差。行一邊端側縫合感覺恢復不同步，感覺差，易形成神經瘤。

雙端側縫合具有以下優點：①可以修復長段指神經缺損，克服了斷端縫合距離有限的問題，避免了長距離斷端縫合形成指腹區域的感覺盲區；②避免了單端側縫合造成的感覺恢復不同步及易并發神經瘤的缺陷；③雙端側縫合位于指神經弓兩側，有較多的健康組織包裹，神經著床較好，有利于神經側支發芽。

雙端側縫合的手術適應證包括，①雙側指神經陳舊性缺損，且缺損較長（2.0～2.5 cm以上，但不宜超過3.0 cm）；②行神經橋接單端側縫合或斷端縫合臨床療效差者。

我們認為，在修復較長距離雙側指神經缺損時，選擇前臂外側皮神經移植、雙端側縫合為一種可行的方法，具有良好的臨床效果，值得推廣。

[1]洪光祥,陳振兵.周圍神經端側吻合的研究進展[J].實用手外科雜志,2006,20(2):67-69.

[2]Viterbo F,Tridade JC,Hoshino K,et al.Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats[J].Br J Plast Surg,1994,47(2):75-77.

[3]Lundborg G,Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis[J]?J Hand Sury Br,1994,19(3):277-282.

[4]吳書泉,吳書華.二期修復單指雙側指掌側固有神經損傷一例[J].中華顯微外科雜志,2002,25(3):191.