血透患者動靜脈內瘺的臨床護理

徐湘萍 安徽省合肥市第二人民醫院腎內科 230011

動靜脈內瘺是臨床上最常用的血透永久性血管通路,是血透患者的生命線[1],也是現今血管通路發展研究的重點。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素,因此,創造和維持良好的血透通道十分重要。臨床護理工作中,由于穿刺方法不當或其他各種原因,易發生皮下血腫、血管栓塞、感染或動脈瘤等,尤以閉塞最為常見。檢查時若內瘺側未觸及震顫、未聞及血管雜音則表示內瘺無功能,即內瘺閉塞[2]。為減少其并發癥的發生,延長動靜脈內瘺的使用壽命,提高血液透析的質量,加強動靜脈內瘺穿刺過程中的護理尤為重要。現將本院2005年以來對51例維持血液透析患者內瘺的護理,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例均為血透建立動靜脈內瘺患者,男34例,女 17例;年齡 19～78歲,平均年齡 58歲。其中43例內瘺功能良好;8例內瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術,恢復后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內靜脈長期留置導管。穿刺均獲得成功,血流量在200～250ml/min,透析效果滿意。

1.2 穿刺方法 嚴格遵守無菌操作原則,嚴格執行消毒隔離制度。穿刺者技術嫻熟,均為1次穿刺成功,避免了血腫發生。穿刺部位選擇在相對較直而又富有彈性的血管段,避開關節和靜脈瓣。穿刺針均為費森尤氏16號內瘺穿刺針。透析時均采用全身肝素化、碳酸氫鹽透析液采用透明膠帶結合彈力止血帶壓迫法進行內瘺壓迫止血。動脈穿刺點至少離吻合口2cm以上,并且要求該段血管有較強的震顫感;靜脈穿刺點離動脈穿刺點一般8cm以上[3],最好勿與動脈穿刺同一血管上,對于新內瘺第1次穿刺,動脈穿刺點選擇應遠離吻合口。穿刺部位要輪流更換,穿刺點距上次進針點1cm左右,多采用紐扣式(繩梯式)穿刺方法。穿刺時采用0.2%安爾碘消毒皮膚,距吻合口5～6cm以上作為動脈穿刺點,靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點,兩穿刺點之間相距8～10cm以上,以減少血液再循環,提高透析質量。穿刺針與皮膚成15°角,待針斜面刺入皮下后馬上穿入血管,避免滲血。初次使用時,穿刺針進入血管后應立即松開止血帶,并用無菌紗布輕壓穿刺點,防止滲血及血腫發生。穿刺失敗時,不宜在同一部位反復穿刺,再穿刺時,一定要壓迫穿刺失敗部位,避開血腫,選同一血管時,靜脈穿刺點要選近心端再做穿刺。

2 內瘺護理

2.1 血管內瘺術后的護理 保持術側肢體清潔、干燥,及時更換敷料,預防感染。注意觀察手術部位血流是否通暢,包扎的是否過緊、過厚,因術后造瘺肢體較易發生腫脹滲血,所以術后初期抬高術肢前臂24～72h,以促進血液循環,保證血流通暢。同時避免受壓、提重物,嚴禁在內瘺肢體上進行各種穿刺和測血壓,局部腫脹者可用毛巾熱敷內瘺側手臂。術后1～2周進行局部鍛煉,促使瘺管成熟。

2.2 術后低血壓及血管栓塞的預防及護理

2.2.1 低血壓的護理。低血壓是指血液透析時收縮壓下降收縮壓降至＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,伴或不伴有低血壓的癥狀(惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、意識改變等),發生率約為20%～40%,是透析期間出現的嚴重急性并發癥。低血壓易使內瘺閉塞,在透析過程中脫水不宜過多、過快。密切監測血壓,及時發現低血壓癥狀,采取緊急措施,如給予患者停止或減超濾、靜脈補充50%高滲葡萄糖或生理鹽水等,效果不理想時,應及時回血。

2.2.2 血管栓塞的護理。血管栓塞是引起血管閉塞最常見的原因,臨床主要表現為瘺管處無雜音及震顫,靜脈流出管道塌陷或瘺管通路處可觸及血栓,出現栓塞處疼痛。通常在內瘺手術3個月左右發生栓塞,主要與過早使用瘺管、穿刺操作不規范、按壓不當、低血壓及低血流量、高凝血等因素有關。護理上重在預防,如一旦穿刺失敗,應注意壓迫的力度及時間,密切觀察血管情況;對高凝患者應給予阿司匹林等藥物抗凝治療,一旦發現血栓形成應立即采用尿激酶早期溶栓或手術治療。

3 結果

51例患者中43例內瘺功能良好;8例內瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術,恢復后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內靜脈長期留置導管。引起內瘺堵塞的原因:手術引起3例,低血壓引起4例,原因不明1例。

4 討論

動靜脈內瘺是血透患者的生命線,筆者通過臨床實踐,對于如何延長內瘺血管的使用壽命,總結出一些臨床護理經驗:動靜脈內瘺直接影響著血透患者透析效果及存活率,所以預防和護理是一個重要環節;同時術后保護內瘺血管是防止阻塞、維持正常功能、提高長期通暢率、保證血透質量的有效措施[4];只有加強預防和護理,及時解除誘發因素,才能創造和維持良好的血透通道,進而減少甚至避免并發癥的發中。

1 Kaufan JS,Oconnor TZ,Zhang JH,et al.Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access g raft thrombosis〔J〕.Journal of the American Society Nephrology,2003,14(9):2313-2323.

2 林惠鳳.實用血液凈化護理〔M〕.上海:科學技術出版社,2005:96.

3 王文娟,吳春燕,應迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響〔J〕.中華護理雜志,2009,44(2):180-181.

4 楊小娟,鄢艷.動靜脈內瘺術在血液透析中應用的護理〔J〕.中華臨床護理學雜志,2004,24(2):2481.